新生儿产单核细胞李斯特菌感染一例

前言

产单核细胞李斯特菌（Listeria monocytogenes，LM）是一种革兰阳性短小杆菌，隶属于李斯特菌属，可引起人畜共患病。在临床上，由产单核细胞李斯特菌引起的侵袭性疾病并不多见，但是病死率高达20~30%，其所致败血病的病死率高达60%^[1]。

案例经过

患儿基本情况

男，足月儿，剖宫产后发热，伴有反应性差、呼吸急促，在当地治疗4天（头孢噻肟针），效果不佳，遂转入我院。

体格检查

发育中等，精神反应差。全身皮肤散在大小不等出血点，皮肤黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。肝肋下4cm，脾肋下未触及。

实验室检查

血常规（5月19日）：WBC 4.75×10⁹/L，NEU% 74.2% ，LYM% 21.6%，RBC 3.58×10¹²/L，HGB 123g/L，PLT 36×10⁹/L。

凝血功能（5月19日）：PT 23.1s（11-15），APTT 49.5s（28-43.5），FIB 269mg/dl（200-400），TT 21.9s（14-21）。

生化检查（5月19日）：TP 47g/L（67-83），ALB 27g/L（38-50），TBIL 33µmol/L（2-21），DBIL 19.6µmol/L（2-9），ALT 31U/L（4-44），AST 109U/L（8-38），GGT 97U/L（16-73），ALP 269U/L（104-338），BUN 4.37mmol/L（2.9-8.2），CRE 81µmol/L（53-97），UA 261µmol/L（238-416），CK 82U/L（40-200），CK-MB 30U/L（0-25），LDH >900U/L（106-211）。

炎性指标（5月19日）：CRP >70mg/L（0-5），PCT 8.206ng/L（0-0.046）。

脑脊液常规（5月20日）：黄色，微浑，Pandy试验阳性，WBC 289×10⁶/L（0-8），RBC 0×10⁶/L（0-0），蛋白质3.55g/L（0.2-0.4），糖1.7mmol/L（2.5-4.5），氯化物104mmol/L（111-123）。

细菌培养：5月20日采集静脉血及腰穿抽取脑脊液进行培养，5月21号血培养瓶及无菌体液培养瓶报阳，转种于血-麦平板，最终鉴定结果为产单核细胞细胞李斯特菌。该菌在血琼脂平板上35℃培养24-48h，形成较小、圆形、光滑、湿润的灰白色菌落，刮去菌落可见狭窄的b溶血环（见图1）。革兰染色为革兰阳性小杆菌，直或微弯，常呈V形成对排列，偶尔可见双球状（见图2）。该细菌触酶试验阳性，CAMP试验阳性（见图3）。

图1 LM在血平板上的菌落形态

图2 革兰染色

图3 CAMP试验

影像学检查（5月21日）：双肺可见斑片状密度增高影。

初步诊断

新生儿败血症，新生儿肺炎，化脓性脑膜炎。

治疗经过

5月19日：入院，体温39℃，抗感染治疗，给予头孢他啶针，静脉注射丙种球蛋白，输注补充凝血因子。

5月20日：体温最高38.2℃，患儿呼吸急促，肺部闻及湿罗音，CRP高，全身皮肤可见出血点，考虑住院时间长，可能存在耐药菌感染或混合感染，抗生素改用美罗培南。

5月21日：体温最高38.2℃。脑脊液常规提示细菌感染，影像学检查提示肺炎，继续使用美罗培南。

5月22日：体温最高38℃，反应性差，出血点减少，继续维持治疗。

5月23日：体温最高37.5℃，脑脊液及血培养结果为LM，抗生素改为亚胺培南联合氨苄西林。

5月24日：体温最高38℃，出血点消失，脑脊液WBC下降，继续维持上述方案治疗。脑脊液培养3天后结果为无细菌生长，

5月25日：体温最高38℃，维持上述方案。

5月26日：体温最高38℃，血常规WBC进行性升高，CRP高，抗感染效果不佳，抗生素改用美罗培南+万古霉素+氨苄西林。

5月27日：体温正常，维持三联治疗。

5月28日：体温正常，维持三联治疗。脑脊液WBC下降，脑脊液培养3天后结果为无细菌生长。

5月29日：体温正常，维持三联治疗。

5月30日：体温正常，停用万古霉素，抗生素为美罗培南+氨苄西林。

5月31日—6月3日：继续抗感染治疗，患儿体温正常，精神反应好，逐渐好转。6月2日脑脊液常规结果接近正常，培养3天后无细菌生长。

表1 治疗过程中各项指标的变化

案例分析

LM广泛分布于自然界，在水、土壤、人和动物的粪便中均可存在，常伴随EB病毒引起传染性单核细胞增多症，主要症状为发热、血流感染、脑膜炎、上呼吸道感染、肺炎等。此菌感染后主要通过细胞免疫清除，所以细胞免疫功能低下的老人、孕妇、新生儿为易感人群。人感染该菌后，临床症状及预后差异较大，部分患者不发病处于带菌状态，有的患者感染后即合并血流感染、脑膜炎甚至死亡^[2]。

LM主要传播途径为：食物传播、母婴垂直传播、破损皮肤传播。新生儿LM感染多为宫内感染，孕产妇感染后通过胎盘或产道感染胎儿/新生儿。该病例中患儿与外界接触时间较短，考虑是由宫内感染引起的菌血症和脑膜炎。由于LM可在低温条件下长期存活，所以临床医生应从孕妇保健及饮食宣教开始，应告知避免使用生冷食物，不吃长期存放于冰箱的食物。

CLSI推荐首选药物为青霉素或氨苄西林、复方磺胺甲噁唑，青霉素、氨苄西林或联合氨基糖苷类抗生素经常被推荐用于治疗李斯特菌。李斯特菌对头孢菌素天然耐药，药敏研究显示其对氨苄西林、氨基糖苷类、糖肽类、大环内酯类、喹诺酮类等药物具有较高的敏感性，对苯唑西林、青霉素耐药率稍高^[3]。亦有报道美罗培南及万古霉素对李斯特菌的感染均有效^[4]。在该案例中，患儿入院前使用的头孢类抗生素无效，改用美罗培南、氨苄西林、万古霉素后，情况逐渐好转，说明这些抗生素抗感染治疗有效。

总结

LM感染对胎儿及新生儿的健康造成严重危害，所以我们作为检验工作者，正确地识别和鉴定该细菌，可为临床治疗提供正确的用药思路，及时挽救患者的生命。

参考文献

[1]王曲倔,杨尧,曲俊彦, 等.李斯特菌败血症13例临床分析[J].中国感染与化疗杂志,2014,(5):405-407.

[2]焦颖,张巍.李斯特菌生物学特征与临床相关性[J].中国感染与化疗杂志,2015,(5):491-495.

[3]杨梅,王志刚,封志纯, 等.单核细胞增生性李斯特菌感染临床特征及耐药性[J].中华实用儿科临床杂志,2014,29(22):1692-1695.

[4]胡冰,刘钢.儿童单核细胞增多性李斯特菌研究进展[J].中华实用儿科临床杂志,2016,31(10):729-732.

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