近日，在为一位多日血尿患者化验时，我们发现结果异常模式较为少见。经过了详尽的检测分析后，我们发现该为患者V因子缺乏且伴含抑制物。此种病较为少见，我们的结果，为临床有效诊治提供了有利的依据，同时也为患者的康复，贡献了我们检验人的一份力。
一、病史回顾
患者女，67岁。以“血尿6天，加重1天”为主诉入院。6天前活动后发现血尿，无腰痛、腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，遂至当地人民医院就诊，入院完善相关检查，给予“维生素K1注射液、酚磺乙胺注射液、白眉蛇毒血凝酶”止血药物应用，效果不佳。1天前自觉上述症状加重，今为求进一步诊治，门诊以“血尿查因”收入院。患者既往无出血史，无遗传性凝血因子缺乏家族史。血常规：白细胞计数5.41×109 /L，红细胞计数2.18×1012/L，血红蛋白66.0g/L，血小板134×109 /L，平均血小板体积12.4fL，血小板压积和血小板分布宽度正常。尿常规: 红细胞计数18571/μL，隐血3+，胆红素3+，尿胆原3+患者的肝功能、肾功能、肿瘤标记物的指标在正常范围。1.血凝试验：PT、APTT均明显延长，血浆混合纠正实验：即刻及延长实验均未纠正。 2.凝血因子:进行凝血因子活性检测时，凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ活性均降低，但用因子稀释分别将样本稀释10倍后，除Ⅴ因子外，其余凝血因子活性均恢复正常，具体结果如下：凝血因子活性 | 原值 （%） 10倍稀释(%) |
Ⅱ | 3.8 107 |
Ⅴ | 0.1 1 |
Ⅶ | 36.8 73 |
Ⅷ | 6 127 |
Ⅸ | 7.7 89 |
Ⅹ | 31.3 78 |
Ⅺ | 10.1 80 |
Ⅻ | 5.7 72 |
3. 血栓弹力图：不凝
4.狼疮抗凝物检测和抗心磷脂抗体：狼疮抗凝物测不出，抗心磷脂抗体和抗β2糖蛋白阴性，具体结果如下：
5.凝血因子Ⅴ抑制物为17.6 BU/Ml
三、实验诊断
患者以活动后血尿为临床表现，实验室检查APTT、PT明显延长。APTT与PT同时明显延长，多见于外源性和内源性途径多因子缺乏或共同途径因子缺乏。主要原因见于肝功能障碍时多个凝血因子合成障碍、共同途径凝血因子缺乏、维生素K拮抗剂的应用及体内产生凝血因子抑制物等。患者肝功能结果正常，排除了因肝功能障碍引起的多个凝血因子缺乏；患者是不是缺乏Vit k缺乏所引起的凝血因子活性降低？但该患者补充Vit k治疗效果不佳，临床症状（血尿）及凝血指标基本上没有改善。
在检测凝血因子活性时，发现凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ活性分别为3.8%、0.1%、36.8%、6%、7.7%、31.3%、10.1%、5.7%,可以看出8种凝血因子活性均降低，但是在将样本10倍稀释后检测凝血因子活性，分别为107%、1.0%、73%、127%、89%、78%、80、72%,10倍稀释后除凝血因子Ⅴ活性依然降低外，其余凝血因子活性均变为正常了，说明该患者Ⅴ凝血因子活性缺乏，同时伴有干扰物，且影响了其余凝血因子的检测。PT、APTT纠正实验即刻及延长实验均未纠正，提示标本中存在高低度血浆因子抑制物。患者狼疮抗凝物测不出则提示患者体内凝血因子Ⅴ活性降低所致。经过进一步的实验验证，发现患者体内确实存在高滴度V因子抑制物。
FV是凝血反应调控通路中重要的一个凝血因子，在肝脏和巨核细胞合成，主要存在于血浆中，20％的FV存在于血小板α颗粒中。这也是临床上在FV缺陷患者的替代治疗中，在无凝血因子V制剂时，除了输注新鲜冰冻血浆 (FFP)外 ，也可以输注血小板悬液的原因。FV以活化的形式FVa与FXa及钙离子、磷脂形成凝血酶原复合物，是凝血途径共同通路的重要一环，激活体内凝血酶原。抑制物与凝血因子Ⅴ结合后，可抑制凝血因子Ⅴ活性，导致PT和APTT均显著延长。凝血因子V缺乏症患者常见症状包括鼻衄、口腔出血、血尿、血便、皮肤易发瘀斑、月经量增多或经期延长、中枢神经系统出血等。严重的遗传性FV缺乏症患者可在儿童时期发生出血表现。而FV 也可通过辅助活化蛋白C下调活化因子Vlla间接参与生理性抗凝旁路途径，维持凝血与抗凝的动态平衡，因此FV 基因缺陷需同时警惕出血或血栓两种相反的表现。获得性FV缺乏是一种罕见的凝血异常，首次于1995年报道，发病率极低，全球报道约200例，不同患者临床表现各异，从凝血指标异常到危及生命的出血，由于FV参与到促凝与抗凝的双通道，部分患者还会有血栓表现。获得性凝血因子缺乏原因包括凝血因子合成障碍、凝血因子过度消耗、血液中存在凝血因子抑制物/抗体有关。获得性凝血因子抑制物是一种循环抗凝抑制物，常见于先天性凝血因子缺乏，患者经多次接受同种异体血制品输注后产生的特异性抗凝血因子抗体，即异型抗体；另一种为某些免疫异常患者体内所产生的的抗凝血因子抗体，即自身抗体，可能与自身免疫性疾病、肿瘤、妊娠以及不明原因等。获得性FV缺乏目前暂无相关指南推荐的最佳方案，参照获得性血友病治疗指南2021版，治疗包括清除抗体或抑制物，可应用免疫抑制治疗（如糖皮质激素、环磷酰胺、硫唑嘌呤、利妥昔单抗等）、大剂量静注人免疫球蛋白、血浆置换、免疫吸附治疗等。该患者行对症治疗后，出血症状及实验室指标无显著改善，血红蛋白一度下降至66g/L。经过院内MDT会诊，即开始地塞米松及丙球输注治疗，目前患者正康复中。
