检验岂止于检验？两例异常结果引发的思考

前言：

最近关于人工智能ChatGPT的话题很热门，不仅可以写论文，写代码还会做画，给我们的生活提供了巨大的便利。其实在在医学领域早有所体现，影像医学也发展了智能阅片，外科甚至还有手术机器人，在我们检验医学最常用的就是智能化的自动审核，通过设定大量的复检规则和大数据分析，实现了自动审核检验报告单，很大程度减轻了我们的负担。都说质量是检验的生命，随着现代技术的发展，仪器的精密度和灵敏度已有质的飞跃，检验中结果的重复性毋庸置疑。而人工智能又为检验前和检验后质量管理，那我们检验人存在的意义又是什么？什么才是真正的检验医学？接下来用两个案例浅谈我对检验医学的思考。

案例一

患者，女，29岁，因肠息肉于我院消化内科就诊，计划择期手术切除息肉，术前查凝血功能提示APTT明显延长，凝血结果如下图。检验科回报凝血结果后，消化内科考虑到凝血功能异常，有出血风险可能，立即暂停手术安排，转血液内科查明原因。

入院后血液内科医嘱再次复查凝血功能，APTT结果仍然提示明显延长70.6秒（Ref：28-43s）0。临床查体：全身皮肤黏膜未见瘀点瘀斑，余大致正常。实验室检查结果显示，患者肝肾功能均正常，血色素136g/L。

案例分析

异常数据检验分析：经查询患者用药记录和联系临床医生，患者既往未使用肝素类抗凝药，APTT单独延长，患者无明显出血情况，怀疑存在抑制物。于是建议重抽标本并进一步做APTT纠正试验明确APTT延长原因。

根据APTT纠正结果分析，患者体内很可能存在狼疮抗凝物质等抗磷脂抗体或因子抑制物，建议送检狼疮抗凝物和因子抑制物等进一步明确病因。由于这两种项目本院未开展，两天后获得外送项目结果如下：

外送结果分析：虽然患者XII和XI因子轻度减低，但是这并不会引起APTT明显延长。相反，患者体内有大量的狼疮抗凝物质存在，且没检出因子抑制物。体外实验因为方法学的原因，患者体内存在的大量抗磷脂抗体中和掉了试剂中添加的磷脂，所以体外实验凝血功能结果会表现出APTT明显延长，易误理解为患者出血风险大。值得注意的是体内存在LA，可能会有血栓风险，因为LA可以干扰血栓调节蛋白对PC的活化，并与APC/PS复合物竞争磷脂表面，使得APC不能对FV、FVIII的灭活；同时还能增强PLT的聚集和抑制纤溶活性。

案例二

现病史：患者于两天前无明显诱因出现头晕伴上腹部不适，恶心、无呕吐，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻。患者自行服用“结维乐，枫蓼肠康颗粒”未见明显好转，今日于本院中医科就诊，查血常规示：PLT：16×10^9/L；急送我院急诊就诊，急诊拟诊断为“血小板减少”收入我科。患者精神可，饮食良，二便正创，近期体重无明显变化。

案例分析

结合患者症状及检验结果积极寻找血小板减少原因：血小板减少查因：TTP？

血栓性血小板减少性紫癜（TTP）是一种少见的临床危急重症，是一种累及全身多器官多系统的血栓性微血管病。发病机制：血管性血友病因子裂解酶（ADAMS13）遗传性或获得性缺陷，导致血管性血友病因子（vWF）多聚体裂解障碍导致微血栓形成。

TTP临床表现多样，典型表现为“五联征”：微血管病性溶血性贫血、血小板减少、神经精神异常、发热和肾脏损害，临床上往往以前三项表现常见，称之为“三联征”。该病起病急，病情凶险，病死率高，未及时治疗的病死率极高（90%以上），目前治疗策略有血浆置换、糖皮质激素、免疫抑制剂、靶向药物等。早期诊断和足够强度的治疗是挽救生命的关键。

建议临床进一步检查血管性血友病因子裂解酶（ADAMS13），最后确诊该患者是一例血栓性血小板减少性紫癜（TTP）。最后经过临床和检验的通力合作，精准诊断以及血浆置换等有效治疗后，血小板稳步上升，患者痊愈出院。

总结

参考文献

[1]中国研究型医院学会血栓与止血专委会. 活化部分凝血活酶时间延长混合血浆纠正试验操作流程及结果解读中国专家共识 [J] . 中华检验医学杂志, 2021, 44(8) : 690-697.