生化负值不要轻易放过，有可能是极端重要的信号

前   言

我们在日常工作中，有时会发现检验结果出现负值的情况。生化分析仪出现负值的原因不尽相同，有标本因素、仪器因素、试剂和人为因素等。那么，出现的负值有意义吗？

案例经过

一个普普通通的上午，检验科的老师们正在各自岗位上忙碌地工作着。我的岗位是报告审核岗；正当我聚精会神审核检验报告时，一个患者的肝功生化结果引起了我的注意。该患者结果如下：

如图所示，该患者总胆红素10.2 umol/L，直接胆红素10.6 umol/L，计算得出间接胆红素-0.4 umol/L。负值？仔细观察该患者的其他结果：总蛋白104.8 g/L，白蛋白27.1 g/L,球蛋白77.7 g/L，血钙2.66mmol/L,血红蛋白77g/L。

再看一眼患者的基本信息：男，56岁，因腰椎骨折住在脊柱外科。这时，多年的报告审核经验使得一种疾病进入了我的脑海，让我做出了大胆的假设：患者很可能是多发性骨髓瘤！

多发性骨髓瘤（MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病^[1],多发于老年，男女比例约为3:2，目前仍无法治愈。其常见的症状即“CRAB”症状，分别为血钙增高（Calcium elevation），肾功能损害（Renal insufficiency），贫血（Anemia），骨病（Bone disease）。

多发性骨髓瘤患者的早期症状并不明显且不典型。有研究报道，超过60%的多发性骨髓瘤患者容易被误诊。患者一般以“骨痛”、“腰背部疼痛”、“腰椎骨折”就诊于骨科、疼痛科，常被误诊为腰椎间盘突出、骨质疏松等疾病；甚至会因缓慢发生的贫血，使医生按照营养性贫血治疗延误病情。

本例患者的症状符合了“CRAB”四大症状中的三个，算是比较典型的了。而经过随后的追加检测，患者的尿蛋白已经到了325 mg/L,尿α1-微球蛋白42.2 mg/L，说明患者的肾功能（肾小管重吸收功能）^[2]也已经有了一定的损害。但可能是因为处于病情早期，血肌酐水平还没有升高。

那么为什么这个疑似多发性骨髓瘤的患者直接胆红素浓度高于总胆红素，间接胆红素是负值呢？这个问题一直困扰着我。

经过多方查阅文献，我终于得到了这个问题的初步答案：我们科所用的仪器原装试剂测定直接胆红素的原理为：在酸性条件下，稳定的重氮盐3,5对甲苯磺酸四氟硼酸重氮盐（DPD）与直接（结合）胆红素结合，形成偶氮胆红素，在570nm下的吸光度与样本中的直接胆红素含量成正比。

而多发性骨髓瘤患者骨髓中的浆细胞无限增生，伴有单克隆免疫球蛋白分泌。单克隆免疫球蛋白在强酸性条件下，通常会沉淀，沉淀对直接胆红素测定产生了干扰。虽然试剂中的稳定剂可以防止通常浓度的血清蛋白质的可见沉淀的干扰，但不能阻止浓度更高的单克隆免疫球蛋白产生沉淀^[3]。

有研究证明，单克隆免疫球蛋白不仅可以干扰直接胆红素测定，对总胆红素、肌酐、钙、血糖、尿素氮、尿酸等生化项目都会产生假性结果；而多克隆免疫球蛋白也可以干扰直接胆红素的测定^[4]。

有没有可能避免这种干扰呢？有文献指出，在临床确实对直接胆红素浓度值有需求的情况下，可以使用血清超滤液^[5]检测MM患者的直接胆红素。如果经过临床沟通，临床医生认为直接胆红素的结果对目前患者的诊疗没有影响，可以在报告单中注明：结果仅供参考，在方法学上无法排除干扰。而使用聚乙二醇沉淀免疫球蛋白^[6]，也是一种可以尝试的方法。回到本例患者，在与临床沟通后，主管医生立即请血液内科医生会诊，为患者开具了免疫球蛋白+补体、β2-微球蛋白和骨髓细胞学检查。结合患者的临床表现、辅助检查，最终患者被确诊为多发性骨髓瘤，转入血液内科进一步治疗。

总结

本病例告诉我们检验工作者，对于直接胆红素高于总胆红素的结果，经排除设备故障、试剂变质、质控失控等问题后，可以结合其他检验结果，有理由怀疑被检者是否患有多发性骨髓瘤^[7]。非血液内科的临床医生特别是外科医生，对MM的了解并不深。如果检验结果的证据充分，我们应该及时与临床沟通，说明情况，指导临床进行进一步检查以明确诊断。我们检验人应该充当临床各科室间的纽带与桥梁，降低疾病误诊率、改善预后，归根结底使患者受益。

参考文献：

[1]中国医师协会血液科医师分会,中华医学会血液学分会.中国多发性骨髓瘤诊治指南(2022年修订) [J]. 中华内科杂志,2022,05):480-487.

[2] 梁耀先,燕宇,董葆.单克隆免疫球蛋白相关肾损害的临床病理特点及诊断思路[J].中华内科杂志,2019,11):853-857.

[3] ANDREA N,ALESSANDRA B,GIAMPAOLO M,et al.Paraprotein interference in an assay of conjugated bilirubin [J].Clinical chemistry,2005,51(6):1076-1077

[4] SONG L,KELLY K A,BUTCH A W.Monoclonal and polyclonal immunoglobulin interference in a conjugated bilirubin assay [J].Archives of pathology & laboratory medicine,2014,138(7):950-954.

[5] 罗春娥,张锦龙,黄向阳等.利用血透超滤液代替血液生化检测透析效果评价[J].实用护理杂志,2002,(10):12-13.

[6] 柯晓安,龚凤英,朱惠娟.巨催乳素血症及检测方法的研究进展[J].国际内分泌代谢杂志,2021,03):203-206.

[7] ELENA G-G,RICARDO G-T,MAITE A,et al.Analytical interference by monoclonal immunoglobulins on the direct bilirubin AU Beckman Coulter assay:the benefit of unsuspected diagnosis from spurious results [J]. Clinical chemistry and laboratory medicine,2016,54(8): 1329-1335