临床沟通及结果的解释咨询是实验室分析后质量控制中重要内容，也是诊疗服务中不可缺少的环节，作为检验医师，不仅要具备对实验室分析前标本规范采集与运送的指导能力，还要对分析中的实验基本原理、临床意义熟练掌握，更要具有帮助临床准确分析实验结果的能力。实验室的分析能够给临床医生提供诊疗新思路。同时积极参与临床沟通咨询，搭建临床和实验室之间的桥梁，也是检验医师本职所在。APTT延长是临床凝血标本检测遇到的一种情况，本文对一例住院患者的实验室结果进行分析，凝血及自免相关检验医师与临床积极沟通，助力于临床诊疗。
案例经过
女性，62岁，在入院前6天左下肢疼痛，呈胀痛，无放散痛，疼痛逐渐加重，无意间发现左下肢皮下血肿，后侧为主，为进一步诊治来我院，门诊检测指标：APTT 107.1秒；血常规：WBC 6.1×109/L（分类正常）、HGB 109g/L、MCV 93.4fL、MCH 30.6pg、MCHC 328g/L、PLT 297×109/L， 乙型肝炎病毒表面抗原 78.579IU/mL、乙型肝炎病毒核心抗体 4.00IU/mL、乙型肝炎病毒e抗体 4.00PEIU/mL。门诊以“凝血功能异常”收入院。病程中患者无发热，偶有咳嗽、咳白痰，无头晕、头痛，无胸闷、气短，无腹痛、腹胀、体重无明显下降。6年前于当地医院诊断“乙型肝炎”，未系统治疗，否认结核等其他传染病；否认重大外伤史。
查体：一般状态可，查体合作。贫血外观，皮肤粘膜无黄染、出血点、紫癜及瘀斑，左下肢皮下血肿，浅表淋巴结未触及肿大。肝脾未触及肿大。右膝伸直受限，双下肢无水肿。神经系统查体无阳性体征。
既往体健，个人史，家族史，无特殊
案例分析
临床沟通1：本例患者为老年女性，以左下肢疼痛，皮下血肿入院，住院前门诊检测APTT结果是107.1秒，次日入院后检测APTT 67.5秒，结果相差很多39.6秒，与临床沟通结果差异原因。APTT称为活化部分凝血活酶时间，检测过程需要两种反应试剂的参与，一种是激活剂（鞣花酸、硅土等）、磷脂（兔脑磷脂、大豆磷脂）等，另一种试剂是氯化钙，提供Ca2+，反应首先激活凝血因子XII及下游因子XI、IX、VIII，然后加入钙离子，生成IX-VIII-磷脂-钙复合物，激活X因子，依次激活II因子（凝血酶原），水解纤维蛋白原（I因子）形成纤维蛋白。不同品牌的凝血试剂使用的激活剂和磷脂成分不同，门诊凝血使用激活剂为硅藻土，住院凝血系统使用激活剂为鞣花酸，试剂激活剂的类型，磷脂的成分和浓度不同导致试剂对检出APTT延长的因素的敏感性和倾向性有所不同，各自参考区间也并不相同，检测结果之间不具有可比性。临床沟通2：检验医师建议做APTT纠正试验，并对结果进行解释分析：首先排除标本采集时产生的影响因素，排除严重肝脏疾病，肝素等用药史，实验室检查单独APTT延长，且有出血表现，建议临床进行APTT纠正试验，APTT混合血浆即刻检测结果显示可以纠正，37℃孵育2小时结果提示为不纠正，主要考虑患者是否存在病理性抗凝物质，根据纠正试验的结果指向，做VIII，IX因子活性及狼疮抗凝物的检测，结果为狼疮抗凝物阴性，因子活性检测显示单一FVIII活性为0.6，考虑为VIII因子的获得性缺乏。患者为62岁老年女性，无血友病家族史及相关治疗病史，考虑非特异性VIII因子抑制物的存在，进行Betsesda法测定FVIII抑制物，结果证实存在时间温度依赖性抑制物，抑制物滴度29BU，患者临床表现为皮下血肿，符合获得性血友病的临床特征。与临床沟通后，临床停止血浆输入治疗，继续进行寻找病因相关检测。获得性凝血因子抑制物引起的出血，一般与自身免疫性疾病、恶性肿瘤、药物等相关。后继检测本例患者抗核抗体1:320阳性，进一步完善自身抗体相关检查发现体内多种自身抗体阳性，确诊为结缔组织病，结缔组织病为一种自身免疫性疾病，产生较多的自身抗体，导致患者出现非特异性VIII因子抑制物，导致了APTT延长。APTT纠正试验无需特定仪器，在能够开展常规凝血项目的实验室都可以开展，能够为后续的因子活性、狼疮抗凝物、抑制物滴度检查提供方向。
临床沟通3：本例患者经过APTT纠正等试验提示存在病理性抗凝物质，后继进行抗核抗体检测，荧光核型表现为AC-21（胞浆网状/线粒体样型），肝功结果r-谷氨酰基转移酶48.2U/L轻度升高，建议临床追加自身免疫性肝病抗体谱检测，检测结果抗线粒体抗体AMA-M2+++,M2-3E++。AMA-M2为原发性胆汁性胆管炎（PBC）诊断标志性抗体，诊断本病的敏感性和特异度高达90%-95%，此抗体亦可出现在乙型病毒性肝炎患者中，本例患者有乙型肝炎病毒感染，有文献报道，在免疫学和生化特征上单纯M2抗体阳性乙型肝炎病人抗核抗体、AMA抗体多以低滴度为主，且M2抗体多为弱阳性，肝酶以ALT升高较为明显，临床上需要进行肝组织穿刺活检来鉴别诊断。临床沟通4：抗核抗体谱检测中，抗SSA抗体是胞质小核糖核蛋白复合体的一种蛋白质组分，位于细胞核及核仁中，抗SSA抗体可见于1.干燥综合征（pSS）：38-90%的pSS患者中该抗体阳性，在2016年ACR/EULAR干燥综合征分类标准中，该抗体阳性占3分，是体外诊断pSS的标志性抗体。该抗体阳性SS易发生血管炎、间质性肺病（ILD）、周围神经病变等腺体外表现。2.系统性红斑狼疮（SLE）：30-40%SLE患者可检出，通常会表现皮肤和骨骼肌受累。3.新生儿并发症：该抗体可在孕16w后通过胎盘，引起新生儿短暂性肝脏、血液系统及皮肤改变，如轻度转氨酶升高、短暂性血细胞减少、红斑狼疮皮疹等，随着孩子体内母体抗体的减弱症状逐渐消失，该抗体还可以通过胎盘引起胎儿发生心脏传导阻滞。抗着丝点抗体非PBC特异性抗体，可见于20%-40%SSc患者，其他疾病如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、干燥综合征等也可见该抗体，在关节痛、原发性甲状腺炎，以及各种原因引起的肝硬化等自身免疫性疾病中也可出现该抗体，应结合临床症状进行诊断。
知识拓展
获得性血友病A（Acquired Hemophilia A, AHA）是一种由于循环血中出现抗凝血因子Ⅷ（FⅧ）自身抗体导致FⅧ活性（FⅧ∶C）降低的获得性出血性疾病。其特点为在既往无出血史和无阳性家族史的患者出现自发性出血或者在手术、外伤或侵入性检查时发生异常出血。出凝血筛查以APTT单独延长为特征，最常见部位为皮肤/黏膜，其次为肌肉软组织和胃肠道。诊断AHA实验室检查可通过以下几点：凝血试验结果仅表现为APTT 延长，但PT、Fgb、TT 及血小板计数正常；APTT纠正试验多数患者表现为即刻部分纠正、2 h不纠正，具有时间温度依赖性；内源性凝血因子FⅧ活性缺乏；采用Bethesda法进行FⅧ抗体滴度测定。Bethesda 单位是测定血浆中凝血因子VIII抑制活性的单位。1 BU定义为，在37°C下孵育2小时后，正常血浆中1单位的因子VIII:C可被中和50%。本例患者的APTT混合试验显示了存在因子VIII抑制物的典型反应。原发性胆汁性胆管炎，是一种以肝脏为主要靶器官的慢性进展性自身免疫性胆汁淤积性疾病，主要病理改变为肝内小胆管非化脓性炎症，最终导致肝纤维化及硬化，PBC主要发病人群为中老年女性，其诊断标准符合下列3条标准中2项即可：(1）反映胆汁淤积的生化异常如ALP和GGT升高，且影像学检查排除了肝外或肝内大胆管梗阻；（2）血清AMA/AMA-M2阳性，或其他PBC特异性自身抗体如抗gp210抗体，抗sp100抗体阳性;(3）肝活检有非化脓性破坏胆管炎和小胆管破坏的组织学证据。其他肝病患者也可以出现不同程度阳性，诊断需要结合临床综合考虑。结合本例患者，进行影像学检查除外肝内外胆管梗阻及肝占位等病变，一般先进性超声检查，必要时进行磁共振胆胰管成像（MRCP）明确诊断。
作为检验医师，应更加注重检验结果的推敲及解读，重视临床沟通，走出临床打电话催结果、检验打电话报危急值、临床质疑结果、检验埋头复查的忙碌的圈子。做好临床解释和咨询。如果说准确是检验的生命，有效的临床沟通是检验的灵魂。在沟通中了解医生的思维和病人的想法，可以进行引导和帮助。工作过程中收集临床一线资料，总结讨论，形成临床案例分析，有意识培养临床沟通思维，当我们透过化验单上的数据引导临床改变治疗方案，给患者更多帮助时，我们深刻感觉到了沟通的价值所在。[1]中国研究型医院学会血栓与止血专委会. 活化部分凝血活酶时间延长混合血浆纠正试验操作流程及结果解读中国专家共识[J]. 中华检验医学杂志, 2021(08):690-697.[2]中华医学会血液学分会血栓与止血学组. 血管性血友病诊断与治疗中国指南(2022年版)[J]. 中华血液学杂志, 2022(01):1-6.[3]血友病治疗中国指南(2020年版)[J]. 中华血液学杂志, 2020(04):265-266.[4]陆雪冬. 获得性凝血因子Ⅷ抑制物对获得性血友病A的诊断意义：附1例病例分析. 实用检验医师杂志, 2019,11(1):62-64.[5]中华医学会血液学分会血栓与止血学组, 中国血友病协作组. 获得性血友病A诊断与治疗中国指南(2021年版)[J]. 中华血液学杂志, 2021, 42(10):793-799.[6]乙型病毒性肝炎与原发性胆汁性胆管炎患者血清抗线粒体抗体M2亚型表达的特征分析[J].现代检验医学杂志，2020,35(6):16-20.[7]中华医学会肝病学分会，原发性胆汁性胆管炎的诊断和治疗指南（2021）.临床肝胆病杂志, 2022,,38(01):35-41.[8]抗核抗体荧光核型图谱及病例判读.主编：郑冰等.上海科学技术出版社.[9]医学检验师临床沟通能力培养的探讨《中国医学教育杂志》2016第30卷第1期.
