一例肿瘤标志物多次异常升高的“教科书式处理”
一患者Ca19-9连续多次增高 检验人的处理：
查询该病人的电子病历得知，该病人于2018年8月份首次到本院就医，临床诊断为“乳腺腺病”。血清肿瘤标志物CA19-9的检验结果为73.3 U/mL，超出正常参考区间上限37.0 U/mL。此后，该病人分别于2019年12月、2020年3月、2020年5月、2020年11月、2021年10月、2022年10月和2023年7月来我院进行CA199的定期监测，5年间前后8次的结果均升高，在上限的1.7-4.3倍之间波动。
CA19-9 为唾液酸化的乳糖系岩藻五糖，是一类粘蛋白，对消化道肿瘤诊断有较高的临床应用价值。目前认为检测血清 CA19-9 可作为胰腺癌、胆管癌等恶性肿瘤的辅助诊断指标。特别是胰腺癌时 CA19-9 升高最为显著，胰腺癌晚期病人 CA19-9 阳性率可达 75% ，是胰腺癌重要的辅助诊断指标。
然而，经全腹CT、超声、胰腺增强MR、胃肠镜辅助检查，该病人没有患胰腺癌等其他恶性肿瘤，生化、血常规、类风湿因子、补体、免疫球蛋白等检验结果均正常。但该患者曾患有胃溃疡、反流性食管炎、结肠黑变病、乳房结节、子宫内膜息肉等疾病。
推测 · 原因
1 大多数表观健康受试者和非恶性疾病患者的 CA19-9 检验结果在0-37.0 U/mL 参考区间内，少数个体（如与本案例相关的胃肠疾病）在37.1-100 U/mL，极少数会大于100 U/mL
2 血清中的异嗜性抗体（常与小动物或动物血清接触）或人抗小鼠抗体（使用单克隆抗体进行免疫治疗）的干扰，造成CA19-9假阳性。
该病人CA19-9浓度经其他仪器复测后在参考区间内，说明不是由于胃肠疾病导致的真CA19-9升高，而是可能有异嗜性抗体的干扰。由于不同品牌的试剂所使用的抗体结合位点不同，同一种异嗜性抗体对不同检测试剂中各抗体组合的反应可能会有所不同，因此，可能出现YP 检测系统受影响，而BKM和LS检测结果未受影响。
当检验人员在临床工作中碰到类似疑惑的病例，除了拿到其他检测平台复查，是否有其他省时省力的方法呢？ 据文献报道，血清内源性抗体对 CA19-9 检测的干扰因素可以用 25% 聚乙二醇(PEG) 6000 沉淀法进行排除，。操作步骤为 PEG 1：1稀释血清，涡旋混匀后，12000 r/min 离心10 min，检测上清 CA19-9 浓度。 计算公式为：PEG 沉淀法回收率 =［(PEG 沉淀后 CA19-9 值×2) / PEG 沉淀前 CA19-9 值］×100% 用该病人的血清、一名确诊胰腺癌高 CA19-9 病人的血清（对照血清）和质控品，我们进行了 PEG 沉淀法实验，结果如下表，病人血清 CA19-9 PEG 回收率 < 10%，考虑为该病人血清中可能存在大分子蛋白质干扰。
另外，有研究发现，随着溶液中蛋白浓度增加，待测物的回收率会降低，采用5倍稀释沉淀前的血清能提高回收率。因此，为排除蛋白浓度对 CA19-9 检测的影响，我们用生理盐水对该标本进行了 2 倍和 5 倍的血清稀释，再进行 PEG 沉淀实验。
血清稀释 PEG 沉淀法回收率 = ［(PEG 沉淀后 CA19-9 值×稀释倍数×2) / PEG 沉淀前 CA19-9值］×100% 检测结果如下表。由于该项目的线性检测范围为 2.06 - 1200.00 U/mL，5 倍稀释的血清 CA19-9 结果为低浓度范围。综合上述，考虑为该病人血清中存在大分子蛋白质的干扰，可能为异嗜性抗体污染导致的 CA19-9 假阳性。
有文献报道，除 PEG 沉淀法外，血清倍比稀释法能排除异嗜性抗体的干扰。原理是异嗜性抗体和靶抗体的结合能力不稳定，稀释后的结果通常会发生非线性变化。我们将一名确诊胰腺癌高 CA19-9 病人的血清作为对照，用生理盐水倍比稀释（1：2，1：4，1：8，1：16，1：32）血清后复测 CA19-9 浓度，并将稀释后的结果与理论值做线性回归，结果如下图：
R2 > 0.975、斜率在 1.0 ± 0.1 认为具有线性关系，反之则不具有线性关系。与对照相比，该病人 CA19-9 值随着血清的倍比稀释并没有成比例的降低，且均明显高于预测值。综合上述，考虑为血清倍比稀释法能作为判断异嗜性抗体干扰的参考方法。
知识拓展 异嗜性抗体包括一些天然抗体和自身抗体，可能来源于污染的食物、与动物的接触或动物血清的接触。其干扰机制可能是异嗜性抗体与检测试剂抗体的 Fc 表位或 Fab 区域中的决定簇结合，干扰夹心法和竞争法的免疫检测，导致结果出现假阳性。临床中异嗜性抗体的检出率很高，有研究报道在 40% 的随机人群中检出异嗜性抗体，但大多数异嗜性抗体并不会对免疫检测带来干扰。另外，自然产生或自身免疫源性的类风湿因子（RF）也是免疫检测过程中的干扰因素之一。RF 是患者体内出现的针对变性的 IgG 或内源性 IgM 产生的抗体，可由细菌或病毒感染引起，可模拟异嗜性抗体的作用而结合捕获抗体和标记抗体使结果出现假性升高。 目前大多数试剂盒说明书都对检验方法的局限性进行了说明，但也未能彻底消除异嗜性抗体的干扰。克服此类干扰的处理方法除了文中 PEG 法、血清倍比稀释法，还有异嗜性抗体阻断剂法（HBT），各有优缺点，消除效果取决于免疫分析原理及标本中异嗜性抗体的来源及成分 不同检测平台试剂包被的抗原或抗体反应位点不一致，最终会导致检测结果有一定差异。 在临床检验的生化免疫检测工作中，一旦出现检验结果与临床症状不符的情况，应当提高警惕，积极与临床、患者沟通。检验人员可以通过梯度试验、PEG 沉淀、HBT 等方法对标本进行鉴别，尽量避免异嗜性抗体的干扰，以免给临床提供不准确的检测结果而误导临床做出错误的判断，进而给患者造成不必要的心理压力。 参考文献： [1] Zhao W, Duan L, Fang L, et al. Persistent increase of carbohydrate antigen 19-9 with an unknown reason: A seven-year follow-up case. J Clin Lab Anal. 2022. 36(12): e24792. [2] Monaghan PJ, Leonard MB, Neithercut WD, Raraty MG, Sodi R. False positive carbohydrate antigen 19-9 (CA19-9) results due to a low-molecular weight interference in an apparently healthy male. Clin Chim Acta. 2009. 406(1-2): 41-4. [3] 酶免疫微粒子法检测血清CA19-9的假性高值分析-黄建芳. [4] 糖抗原19-9假性升高一例分析-王芳. [5] 1例体检者CA19-9水平假性异常升高的处理及分析-李文文. [6] 高泌乳素血症中巨泌乳素筛查方法的研究-杨青青. 检验医师、检验技师之争这么多年，目前我们能做点什么呢？ 1 像绝大数检验人员一样，没有重视和临床的沟通，仪器做出来什么结果就是什么结果，没有更多的思考和验证，这个我不赞成。如果我们能一次一次的像本案例一样给临床和患者解决问题，我相信我们的地位自然而然会不断提高； 2 全面推进检验医师道路，积极和临床进行沟通（就像华西的贵教授一样，为临床进一步检验提出意见，有助于患者的快速、准确诊断），我也非常赞成和支持。但是你准备好了么？其实这需要我们有强大的专业知识，需要我辈不断努力； 3 当前情况下，广大理学学士的检验同行们，准而快是我们的根本，当临床对检验结果有疑惑时，我们检验人能够给临床医生一个满意的答复该是检验人要做、且必须做好的。 4 质量保证要不要做，当然要做。什么IQC、EQA等是检验人的常规操作，是必须要做好的。 这里我想说临床沟通、解决疑难问题、让医生满意是质量保证的最高境界。
