肺炎支原体大年！国家指南明确：检验科应该这么做

近期，全国各地医院纷纷报告支原体感染患者激增，与去年同期相比上升明显，多地疾控发布提醒，让大家重点防控肺炎支原体。为什么今年的支原体肺炎如此“来势汹汹”呢？推测和两个因素有关：

新冠感染遇到“流行大年”导致免疫力下降。新冠感染后，人体免疫系统会产生针对新型冠状病毒的抗体和记忆细胞，从而提高对该病毒的抵抗力。然而，新型冠状病毒也会对人体免疫系统造成一定程度的损伤，导致免疫紊乱和免疫功能下降。这些因素都可能增加支原体肺炎的发生风险。

另一方面，今年是支原体的流行大年，约3至7年会发生一次地区性流行。肺炎支原体（MP）感染增多，而孩子们免疫系统抗体基本上已经消失，使得肺炎支原体更容易感染到他们，引发呼吸道疾病。

肺炎支原体肺炎（MPP）是我国5岁及以上儿童最主要的社区获得性肺炎(CAP)。以发热、咳嗽为主要临床表现，可伴有头痛、流涕、咽痛、耳痛等。发热以中高热为主，持续高热者预示病情重。咳嗽较为剧烈，可类似百日咳样咳嗽。部分患儿有喘息表现，以婴幼儿多见。肺部早期体征可不明显，随病情进展可出现呼吸音降低和干、湿性啰音。如何早期发现重症和危重症病例、合理救治、避免死亡和后遗症的发生是MPP诊治的核心和关键问题。

1.MP培养

肺炎支原体培养是诊断MP感染的“金标准”，但由于MP培养需要特殊条件且生长缓慢，难于用于临床诊断。

2.MP核酸检测

包括MP-DNA或MP-RNA检测，灵敏度和特异性高，适用于MPP的早期诊断。

MP-DNA的检测方法主要是荧光定量PCR，特异性和敏感度高，检测时间约3 h，结果稳定，可满足临床早期诊断需求。要注意MP感染后在恢复期可持续携带，其DNA的载量呈逐渐下降过程，因此，MP-DNA应定量检测，检测结果需要结合临床进行综合分析。

MP-RNA的检测方法为实时荧光恒温扩增技术（SAT）。其特异性高，灵敏度和扩增效率高于荧光定量PCR方法。SAT-RNA的检测结果可用于现症感染的诊断及评价MP感染治疗的疗效和预后。RNA易降解的特点可以有效减少实验室的污染和假阳性结果，但标本采集后应及时进行前处理，以避免假阴性结果。

3.MP抗体测定

MP-IgM 抗体一般在感染后4-5d出现，可作为早期感染的诊断指标。

颗粒凝集法（PA法） 是实验室测定血清MP-IgM 抗体的主要方法，单份血清抗体滴度≥1:160 可以作为MP近期感染的标准。

测定IgM、IgA、IgG等亚类抗体的酶联免疫吸附法、化学发光法对诊断MP感染也有价值，但阳性折点国内尚无统一标准。

免疫胶体金法可定性检测MP-IgM抗体，阳性提示MP感染，阴性则不能完全排除MP感染，适合门急诊患儿快速筛查，但也可出现假阳性，因此判定抗体检测结果务必结合临床和影像学特征作综合分析。

4.MP抗原直接检测

最新的《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023年版）》并未将抗原检测列入，原因可能在于该方法特异性高，但有缺陷：敏感性较低，最小检测灵敏度一般为1×106菌落形成单位（CFU）/L，而MP阳性患者的咽拭子标本病原体含量一般为1×105~1×106 CFU/L，易造成假阴性，有研究报道该方法灵敏度仅为实时PCR方法的60%~70%。

外周血白细胞总数一般正常，后期可轻度升高。重症肺炎支原体肺炎患儿多于发热3d后出现中性粒细胞占比、C-反应蛋白（CRP）、乳酸脱氢酶（, LDH）、D-二聚体、血清铁蛋白以及某些细胞因子不同程度升高，与病情严重程度有关，是过强免疫炎症反应的标志。一些SMPP患儿可有白蛋白降低。重症肺炎支原体肺炎患儿中性粒细胞占比和CRP明显升高也可能与细菌混合感染有关。

确定MP耐药的金标准方法是使用固体培养阳性的菌落进行抗菌药物最低抑菌浓度测定，这在临床实践中很难开展。

MP对大环内酯类抗菌药物耐药机制主要为23S rRNA基因2063、2064或2617位点等碱基突变，其中2063或2064位点突变可导致高水平耐药，2617位点的碱基突变导致低水平耐药。

目前在临床上，通过测定上述位点突变判断耐药与否，但所检测的耐药状况与临床疗效并不完全一致，临床结局可能还与大环内酯类药物的免疫调节作用以及病程自限等因素有关。

依据《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023年版）》，符合临床和影像学表现，结合以下任何一项或两项，即可诊断为MPP：

（1）单份血清MP抗体滴度≥1:160（PA法）；病程中双份血清MP抗体滴度上升4倍及以上。

（2）MP-DNA或RNA阳性。

（1）血清学检测IgM抗体误差，MP抗体检测应该定量而非定性，单纯定性容易过多诊断MP感染。此外，一项调查急性Q热肺炎流行率的研究表明，Q热肺炎者可由于交叉反应引起MP-IgM阳性，容易被误诊为MPP。

（2）PCR检测误差，虽然核酸扩增技术有特异性强、灵敏和快速的优点，但也不可忽略样品中存在PCR抑制物、试剂制备和反应条件不理想、靶DNA提取效率低下等造成假阴性的情况。感染MP后可不出现症状但持续携带，这会造成假阳性的结果。核酸扩增DNA检测并不能区分携带者与感染者、急性感染者与恢复期患者，单纯依赖PCR检测有可能导致MP感染的过度诊断。

1．MP感染的实验室诊断，目前选择抗体检测优先于抗原检测，抗原检测法和试剂临床尚未广泛普及。如能获取急性期与恢复期双份血清，抗体检测的价值更大。血清抗体滴度≥1∶160可以作为MP近期感染或急性感染参考标准；恢复期和急性期MP-IgG抗体滴度呈4倍及以上增高或减低时，可确诊MP感染。免疫胶体金法定性检测MP-IgM抗体可作为门诊或急诊快速筛查的常用方法，建议选取定性的阳性折点相当于MP-IgM抗体滴度为1∶160的试剂。过低标准的试剂必将导致MP感染的过多诊断。MP抗体定量检测推荐目前国内最广泛使用的PA法，亚型抗体测定有免疫胶体金技术、ELISA、间接免疫荧光试验和化学发光法，可作为补充检测手段。

2．MP-IgM抗体检测尤其适用于6月龄以上儿童和免疫功能正常儿童。ELISA测MP-IgA抗体作为补充检测项目，不作常规推荐。MP-IgG抗体检测提示曾经有过MP感染，适用于MP感染的流行病学调查，但获取恢复期和急性期双份血清MP-IgG抗体滴度呈4倍及以上增高或减低时，可确诊MP感染。

3．有条件的医院应当采用MP-DNA检测或者MP-RNA检测，并进一步摸索DNA拷贝数大小的临界值，这主要限于住院病例。

4．有条件的医院应当充分重视MP液体-固体培养法实验室管理路径的规范与创新，这主要应用于住院病例。MP培养对深入研究MP的特性、结构、致病机制乃至其耐药等相关问题具有重要意义。科学而严谨地改进方法学或将会带来对MP的新认识，而要深入研究MP必先获取其菌落。现有的"快速液体培养法"在基层医院MP感染病程早期可选作筛查，但不宜在临床普遍推广。

从方法学来看，目前获批的肺炎支原体的检测试剂盒中，胶体金共有33款，酶联免疫22款，培养16款，荧光PCR16款产品。

参考文献

1.中国儿童肺炎支原体感染实验室诊断规范和临床实践专家共识（2019年）.国家卫生计生委合理用药专家委员会儿童用药专业组中华儿科杂志【J】, 2020,58(05) : 366-373.

2.儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023年版）.国家卫生健康委办公厅关于印发儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023年版）的通知.

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题图 | veer.com