一例极高球蛋白的检验人处理过程

生化报告中球蛋白72.1g/L，

需注意吧

2024年3月11日，在审核急诊标本时，注意到一例白球比倒置的患者：总蛋白107.3 g/L，白蛋白35.2 g/L，球蛋白72.1 g/L，A/G 0.49。

白球比倒置常见于严重肝脏损害、慢性肝炎、肝硬化、多发性骨髓瘤、系统性红斑狼疮等情况。

会不会是MM（狭隘了）？

患者来自风湿免疫科，诊断为干燥综合征，肝功能正常，且上一次球蛋白也高达：62.9g/L，我首先想到患者会不会并发血液系统疾病，是否提醒医生排除一下，也联系了医生（医生告知会见到风湿免疫的患者后期会并发血液系统疾病）。

多发性骨髓瘤（MM）是一种恶性浆细胞病，其肿瘤细胞起源于骨髓中的浆细胞，而浆细胞是B淋巴细胞发育到最终功能阶段的细胞。其特征为骨髓浆细胞异常增生伴有单克隆免疫球蛋白或轻链（M蛋白）过度生成，血清异常球蛋白增多，而白蛋白正常或减少。

脂血4+啊

会不会导致TP假性增高

第二个映入我眼球的是患者脂血++++（仪器自动判读的结果），会不会是标本脂血干扰了蛋白的检测。

于是交代学生：①调取标本加做TG；②查看TP的反应曲线，尝试一下是否估算出真实的TP。参照2022-01-13的生化地带小文《再障患者TP：102g/L，怎么办?》

调出了标本，查看标本性状，出乎意外的发现他的血清非常透亮，并不存在脂血的情况。仪器判定脂血4+，血清却是透亮的？究竟是哪里有问题？我又给他加做了甘油三酯，TG结果为0.79 mmol/L，处于参考区间内。

是什么影响了脂血指数？

仪器判定患者的血清脂血指数为4+，给我们造成了误解，于是我去掉了备注中的“严重高血脂”；也不去查看患者TP的反应曲线。

是什么导致了仪器产生这样的错误？

我们做了一个实验：将这位患者的血清与蒸馏水进行混合，吹打混匀；再随机找了一位其他患者的血清同样与蒸馏水进行混合，吹打混匀，作为对照。结果如下图：

可以明显看出，左侧该患者的血清变得浑浊了起来，而右边对照的血清还是十分透亮，这就是导致了仪器无法准确判读血清脂血指数的根本原因，仪器将变得浑浊的血清当作了脂血标本，我们也由此发现了其中存在的问题。

我们的仪器测定血清指数时，是吸取血清与蒸馏水进行混合，而生理盐水与蒸馏水的主要区别在于渗透压、pH值和离子强度，造成上述奇怪的现象的原因主要与稀释液的离子强度有关。

像我们遇到的这名患者这样有着严重自身免疫性疾病的病人，血清中的蛋白类物质含量往往很高，分子量大，容易发生聚集。当我们用生理盐水稀释时，钠离子和氯离子围绕在大分子的周围，使其不能发生聚集；而使用蒸馏水时，由于溶液离子强度较低，大分子很容易发生交联聚集，从而产生浑浊，最终导致了仪器的错误判断。

所以更多的时候，我们建议使用更加接近人体内环境的生理盐水来做血清指数试验。

加做实验

排除血液系统克隆性疾病

该患者，我再次回到是否并发血液疾病。为了能把报告安心地发出去（第一次时间帮助医生诊断，从而争分夺秒的治疗），给患者加做了免疫全套，结果如下：

患者IgA、IgG显著增高，κ轻链、λ轻链显著增高，补体C3轻度下降，符合干燥综合征的特征，但也不能从根本上排除多发性骨髓瘤（蛋白定量的检测，是乎没有单克隆株）。

又加做了免疫固定电泳。显示多克隆性，基本排除MM等，也使得我不需要建议患者做骨穿了。

再看病例：干燥综合征

血没问题，肝功能没问题，我返回去再查看患者的病历：患者从2013年至今一直陆续在本院风湿免疫科就诊，多年来总蛋白与球蛋白一直在不断攀升，最终达到现在的水平。而临床诊断一直是“干燥综合征”。

干燥综合征（SS）是一个主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病，可引起多种自身抗体异常升高或阳性。患者可出现抗核抗体滴度升高、抗SSA阳性、抗SSB阳性，还可出现类风湿因子、抗α胞衬蛋白抗体、抗M3抗体等。绝大多数患者存在多克隆性高免疫球蛋白血症，少数患者出现巨球蛋白血症或单克隆性高免疫球蛋白血症。

发现、学习、总结

这次的经历告诉我们，不要放过每一个可疑的检验结果，对于我们来说也许只是一张报告单，而对患者来说可能会影响他后续的治疗与生活。要学会发现、学会质疑，认真、负责，主动的去探究真相，对每一份报告负责，尽可能的做好临床医生的眼睛。

作者：戴翎、胡正军（浙江中医药大学附属第一医院）

内容来源 | 生化地带

图片来源 | veer、ibaotu

排版 | znm

审校 | 金宝