一例异常血液标本的回顾与思考

作者：郯城县第一人民医院检验科   于永志

前言

在日常检验工作中，如果发现异常血液标本，我们多思考一下，或许会有意想不到的收获，比如最近我们发现一例门诊病人同时抽2管血，血常规管（EDTA-K2抗凝）离心后血细胞少、血浆多，生化管（分离胶）离心后血细胞多，血清量极少，这一异常现象引起我们高度重度，仔细分析实验室检查结果，并与临床积极沟通，很快诊断了一例多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）患者，并进一步发现异常免疫球蛋白会影响总胆红素的检测结果。

案例经过

2024年2月1日，生化组的同事发现约4ml血液的生化管（分离胶）标本，在离心后只能分离出极少量的血清，多次离心后血清量仍较少，这引起我们高度重视，立即查看电子病历，病人因“乏力1月伴黑便”就诊于我院老年病科门诊，行血常规、肝功能及大便常规+潜血检查，离心血常规标本，发现血细胞少，血浆很多，两管血离心结果相互矛盾。

由于是门诊病人，采血的整个过程在检验科内完成，采血窗口的护理人员平时都是按照标准采血流程操作的，所以否认了贴错条码、抽错血等情况；为明确病人采血前是否服用过抗凝药物，同事联系首诊医生，否认服用华法林类抗凝药物，并补充说病人存在贫血貌，这与血常规结果吻合，生化管标本怎么解释？为排除人为失误，向病人说明其情况，重新抽血复查，情况类似，至此，我们肯定是病人自身的因素，重新梳理当天的检查，血常规：血红蛋白 74g/L 红细胞 2.43*1012/L红细胞压积 23.50% 中度贫血；肝功能：总蛋白 132.10 g/L 白蛋白 28.10 g/L 球蛋白 104.00 g/L总蛋白及球蛋白明显增高，白蛋白降低，首检总胆红素：56.23umol/L，复检总胆红素：6.50 umol/L；大便潜血：阳性。

对这些异常情况，我们提出疑问：1.生化管为什么分离出血清极少？2.总蛋白、球蛋白明显升高常见于哪些疾病？3.两次总胆红素结果为什么差别那么大？面对这些疑问，血液细胞室推片染色镜检，发现血涂片红细胞呈明显短串钱状排列。

低倍镜

高倍镜

高度怀疑MM，电话联系门诊医生，建议肿瘤、血液内科住院进一步明确诊治，入院后完善相关检查：血清免疫蛋白发现M蛋白条带、血清Lambda轻链 26.50 g/L、IgG 96.26 g/L↑、流式细胞学分析可见43.18%单克隆浆细胞、骨髓细胞形态学：考虑MM、骨髓活检：免疫组化 CD138：弥漫（+），К(-),λ(弥漫+)，结合组织形态及免疫组化，符合浆细胞骨髓瘤（瘤细胞占95%），最终临床诊断：多发性骨髓瘤（IgGλ型）。

病案分析

病人生化管标本为什么血清量极少，考虑存在血块回缩不良，引起血块回缩不良或不回缩原因之一就是MM[1]，可能有如下原因：1.MM产生大量无效的免疫球蛋白包裹在血小板和凝血因子表面，从而影响血凝块的形成；2.由于MM病人的血液中异常免疫球蛋白增高，使血浆黏度增高，红细胞聚集性增大，影响血小板伪足向心性收缩。

血清总蛋白、球蛋白明显升高，白球比值明显降低，临床上多见于MM、巨球蛋白血症，我们可以将肝功能检查中血清总蛋白＞95g/L、球蛋白＞55g/L、血块回缩不良作为初步诊断MM的过筛指标[2]，为尽早诊断提供线索。

病人首检总胆红素56.23umol/L，肉眼观无明显黄疸，考虑结果偏高，复检总胆红素为6.50 umol/L，究其原因，罗氏诊断公司的总胆红素说明书中明确提到免疫球蛋白浓度≤28 g/L时无明显干扰，而本患者IgG浓度高达96.26 g/L，考虑MM产生的异常免疫球蛋白干扰重氮法检测总胆红素，同时说明书还提到极罕见的情况下γ球蛋白血症，特别是IgM型（Waldenstrom巨球蛋白血症）可能造成结果的不可靠[3]，所以，我们在以后的工作中，尤其是使用罗氏生化分析仪的实验室要特别注意MM、巨球蛋白血症病人总胆红素的检测，避免出现假阳性结果。 

总结

在工作中，检验人如果遇到异常情况，务必提高警觉，抽丝剥茧、刨根问底，并积极与临床医生分析原因，如果能在关健时刻给出建设性意见，不仅能使病人得到及时、准确的诊疗，还能由此建立检验科与临床的良好信任关系；同时检验人在工作中要高度认真对待每一个细节，重视所用试剂说明书，查阅文献、经典案例，及时总结经验，保证结果准确，为临床提供帮助。

参考文献：

1.万学红，卢雪峰.诊断学[M].北京：人民教育出版社，2018:279.

2.欧阳学农，林天寿，胡望平等.减少多发性骨髓瘤误诊的简便过筛指标[J].肿瘤研究与临床,1997,(03):60-61.

3.Sonntag O,Scholer A.Drug interferences in clinical chemistry:recommendation of drugs and their concentrations to be used in drug interferences studies.Ann Clin Biochem 2001;38:376-385.

内容来源 | 医家小二

图片来源 | veer、ibaotu

排版 | znm

审校 | 金宝