紧急求救！这个血培养真的是假阳吗？
单位：广东省阳春市中医院
前言
血液细菌培养阳性为危急报告值，提示患者存在菌血症、败血症，乃至脓毒血症，严重时会危及患者生命。
在本案例中，血培养结果报阳性后，我们立即进行了转种并进行了革兰染色镜检。然而，多次涂片染色，并未发现任何细菌的存在。且该样本在血平板、麦康凯、巧克力、沙保罗，以及厌氧培养、支原体培养中均未见生长。
这个血培养结果真的是假阳性吗？请各位专家共同探讨、评判、赐教！
案例经过
2024年1月13日，患者吕某某左右手血培养报阳，微生物值班同事取出报阳瓶，记录报阳时间及观察生长曲线，并在生物安全柜内抽出血液转种于血平板和麦康凯平板，及涂片进行革兰染色。奇怪的是，多次涂片均未找到细菌。
2024年1月15日笔者接班，经过48小时的培养细菌在血平板以及麦康凯平板中均未见细菌生长。笔者再次进行涂片，进行革兰染色、瑞氏染色、抗酸染色，但也也均未发现细菌。并将血液转转种于血平板、麦康凯、巧克力以及沙保罗中，继续培养观察。
到底是什么情况？难道是假阳性？
带着疑问，笔者打开HIS系统查看患者的病历，并电话联系患者的主管医生，得到患者以下信息：
患者吕某某，女性，79岁， 由门诊因“咳嗽、发热、头痛1天”入院
既往史：有“高血压”病史2年余，最高收缩压达220mmHg，否认食物药物过敏史。
入院查体：体温：38.2℃，脉搏：78次/分，呼吸：20次/分，血压：119/81mmHg。咽部充血，双侧扁桃体无肿大。双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿罗音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。
实验室检查：超敏C发应蛋白6.6(mg/L)↑；D二聚体 2.12(ng/ml)↑；血常规、肝肾功能等未见明显异常。胸部CT：1、轻度肺气肿；2、右肺上叶肺尖区结节影，考虑炎性结节；3、右肺中叶内侧段、左肺上叶舌段少许炎症
目前诊断：1.社区活动性肺炎 2.高血压病3级（极高危） 3.肺部炎性结节 4.肺气肿。
患者发热、咳嗽、咳痰，查胸部CT提示肺炎，伴炎性结节，2024年1月13日予阿莫西林克拉维酸钾片口服抗感染治疗，但目前患者仍然反复发烧。
根据以上信息，该患者确实高度怀疑菌血症。
鉴于本院缺乏厌氧菌培养设施，笔者不得不向珠海美华厂家寻求帮助。然而无论是涂片镜检还是连续5天的细菌培养，均未发现任何细菌的存在。
会不会是解脲支原体或者是人型支原体血流感染？
近年来陆续有国内外学者报导支原体穿透黏膜侵入血流并播散到全身各组织和器官。[1][2]
笔者从两个血液瓶内各抽出1毫升血液进行支原体培养，但结果也阴性。
案例分析
产生假阳性的原因繁多，如仪器本身的缺陷、阈值设定过低、血量过多以及高白细胞含量等。某些疾病也可能导致血培养瓶出现假阳性的结果，例如白血病患者血液中含有大量白细胞，这些细胞在血培养瓶中代谢时可能产生CO2，进而使血培养报告呈假阳性。
经笔者仔细检查，未发现仪器故障，该患者的血量亦未超标(<10ml），患者的白细胞正常，无白血病。患者左右手血培养均0.3天报阳，理论上来说，该细菌的浓度还不低，污染的可能性不大。
尽管第二次送检的血培养结果并未呈阳性，但该样本是在使用抗生素后进行检测的。因此，细菌的生长已被抑制，所以阴性结果属于正常现象。
目前，针对此结果存在三种可能性：
1. 该患者的血液样本确实无细菌生长；
2. 细菌为苛养菌/易自溶细菌；
3. 患者为解脲/人型支原体感染。本案例仅抽取1升血液量可能过少，部分文献建议抽取血液量为10毫升。
知识与拓展
小编将血培养常见的假阳性和转种失败的原因进行总结分析，以供参考[3]。
环境原因
实验室环境温度的剧烈波动，可能会对血培养的生长曲线产生影响，导致假阳性的出现。
2、供电电压
仪器和培养瓶的原因
1、仪器
仪器的定期维护与校准至关重要。尤其在校准过程中，必须确保空闲的位置上并无正在培养的血培养瓶，否则可能导致误报的阳性结果。
2、血培养瓶
确认血培养瓶的送检流程符合要求，在送检过程中无剧烈的问题变化。如果血培养瓶不能及时上机，必须室温进行保存。在35℃保存时间超过12小时或放2-8℃冰箱保存可能会造成漏检或假阳性。
样本因素或其他原因
采血过量可能导致假阳性结果，因为血液中的细胞会代谢产生CO2。当采血量过多时，相对产生的CO2也会增多，进而影响生长曲线的变化。对于某些肿瘤患者而言，由于其血液细胞的代谢率较高，也有可能触发假阳性反应。
2、对于阳性标本的转种失败误判假阳性
在血液培养标本检测出阳性反应后，若在血培养涂片中发现存在菌落，但转种操作却未能成功，需更换营养条件更为优越的培养基来进行菌株的传代。
此外，某些特殊菌株具有自溶特性，如肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌。因此，如果在报阳后若不能及时进行转种操作，也可能导致转种失败的情况发生。
判断假阳性的方法
如果血培养仪报阳，而转种无细菌，如何分析是假阳性或者是转种失败？推荐按照如下的流程进行分析：
1、血培养直接涂片
对于所有血培养报阳性的血培养瓶，必须进行染色图片镜检。若直接镜检结果呈现阳性，而转种后无细菌生长，那么转种失败的可能性极高。在这种情况下，应抽出血液置于厌氧平板上进行转种，并在厌氧环境下继续培养。对于需氧瓶阳性的瓶子，则应使用含血液的BHI琼脂进行转种，更有利于苛氧菌的培养。
2、再次培养
若血培养涂片未能找到细菌，且转种平板亦呈现阴性结果，可将阳性瓶血液抽取10ml注入新瓶重新进行培养。倘若仍出现阳性反应，大致可断定是传代过程存在问题；而若五日后报阴，则大概率为假阳性。
3、对于生长曲线的判断
总结
专家点评
将医学检验与临床实践紧密结合，乃是提升医疗诊断和治疗质量的关键策略。本案例中，检验科与临床间的有效沟通，为提高医疗水平发挥了重要作用。尽管患者血液未能培养出细菌，但在调整抗生素治疗后，患者得以康复并顺利出院，这无疑也得益于检验科的大力支持。
【参考文献】
[3].血培养假阳性原因分析及判断方法[J].检验科时间 2023-12-14
内容来源 | 检验医学网
图片来源 | veer、ibaotu
排版 | znm
审校 | 金宝
