执简驭繁，如何快速分析一张肝功化验单？
写在前面：
对于生化报告单而言，肝功能报告单基本上是项目最多的报告单，一般实验室都有那么十多项甚至更多个指标，有老师问怎么看肝功能报告单，今天就来说说这个问题（以笔者所在实验室的肝功能项目为基础，不包括肝纤项目），看看是不是你要的答案。
01总体上说肝功能报告单
★由于肝功能的报告单项目比较多，一般都是拆分起来查看，最后在综合分析的。★肝脏的合成功能：肝脏合成功能是很复杂的，身体中大多说物质都是由肝脏合成的，在肝功能报告单中主要的是白蛋白和前白蛋白，当出现合成功能减退时这两个项目会出现相应的降低，此外，在查看肝脏合成功能的时候需要注意血凝项目中的Fbg（包括其他凝血因子），当合成功能减低时，Fbg减低的时间更早。★肝脏的代谢功能（胆红素）：肝脏的一个强大的代谢器官，在肝功能中体现代谢功能的是胆红素系列，当出现代谢异常的时候，胆红素会异常的增高，其代谢的程度会引起胆红素的不同改变。★胆汁淤积的指标：对于胆汁淤积的情况，肝功能报告单中主要使用GGT、ALP和TBA进行分析，当出现胆汁淤积时，这三个指标会不同程度增高。★肝脏细胞破坏的指标：肝脏细胞受到损伤时，转氨酶就会释放入血，在肝功能报告单中的ALT和AST就会显著增高，这两个指标也就成为肝细胞损伤的敏感指标。
02肝功能报告单——合成功能★血浆内主要蛋白质几乎全部由肝脏制造。肝脏合成的蛋白质主要为ALB，大部分球蛋白也由肝脏产生。此外肝脏尚能合成血清胆碱酯酶（CHE）及多种凝血因子。肝损害时，合成功能下降，ALB、CHE、PA、Fbg等指标浓度也随之降低，其降低程度与肝脏合成功能的损害程度呈正比。★ALB是肝脏细胞合成，急性的白蛋白浓度降低主要由于急性大量出血或严重烫伤时血浆大量丢失。慢性白蛋白浓度降低主要由于肝脏合成白蛋白功能障碍、腹水形成时白蛋白的丢失和肾病时白蛋白从尿液中的丢失。严重时的白蛋白浓度可低于 10g/L。白蛋白浓度低于 20g/L 时，由于胶性渗透压的下降，常可见到水肿等现象。需要注意的是在妊娠时尤其是妊娠晚期，由于体内对蛋白质的需要量增加，同时又伴有血浆容量增高，血清白蛋白可明显下降，但分娩后可迅速恢复正常。还有极少数先天性白蛋白缺乏症患者，由于白蛋白合成障碍，血清中几于没有自蛋白，但患者不出现水肿。★PA 完全由肝脏合成，但PA半衰期比ALB半衰期更短，故PA比ALB更敏感更准确地反映早期肝损伤，也可以说PA可作为判断急性肝损伤的灵敏指标。病毒性肝炎、肝癌、肝硬化、慢性活动性肝炎、阻塞性黄疸等肝病患者PA常下降50%左右，坏死性肝硬化常降到0（检查下限），而在肝坏死较轻且预后良好的患者，PA会随着病情好转而恢复正常。在肝癌患者和阻塞性黄疸患者中，如果PA持续降低，说明病情持续恶化。此外在病人营养不良，PA 即迅速下降。需要注意的是，血清 PA 也是一种负急性时相反应蛋白，在炎症和恶性疾病时其血清水平下降。因此，在分析PA时需要注意这些影响因素，与ALB一起判断是否肝脏合成功能出现异常。★对于凝血因子的合成问题，血浆PT是评价肝脏合成功能的另一指标，该指标检测血液凝固时间，它需要肝脏产生的Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅸ因子的参与。当肝细胞广泛受损时，肝脏合成凝血因子的能力下降，导致凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度（PTA减低），当PT超过3S以上为异常；4～6S时，表明严重的肝损伤且预后极差。动态监测PTA非常有助于判断肝功能的变化，PTA迅速下降到＜40%是诊断肝衰竭的指标之一。★此外还有胆碱酯酶，笔者所在实验室没有把这个项目归在肝功能范围内，CHE主要用于反映肝脏合成功能和肝实质细胞受损的程度。肝病时，CHE常降低，其降低幅度与血清白蛋白大致平行。由于CHE半衰期短于白蛋白，因此比后者更敏感地反映病情变化。
03肝功能报告单——胆红素代谢功能
★反映胆红素代谢的指标有三个，总胆红素、直接胆红素和间接胆红素。胆红素是血液中衰老的红细胞分解和破坏的产物，主要反映的是肝脏分泌和排泄功能的指标。当肝脏发生炎症、坏死、中毒等损害时，血中 DBIL 和 IBIL 均会明显升高。胆道疾病，尤其是胆囊结石、胆道息肉、胆囊炎等、血中 DBIL 显著升高。溶血性疾病、新生儿黄疸或者输血错误等，使血液中的胆红素来源增加，肝脏处理不及，造成间接胆红素明显增加。
04肝功能报告单——胆汁淤积的提示
★胆汁淤积上指标常用的是GGT、ALP和TBA，这三个项目是一起查看的，其主要反映的是肝内胆管和肝外胆管的问题。★γ-谷氨酰转肽酶（GGT）：主要是来自肝胆系统，肝内梗阻（肝脏内排泄不畅）和肝外梗阻（如胆道系统阻塞）等疾病，如肝癌、肝阻塞性黄胆、胆汁性肝硬化、胆管炎、胆囊息肉、胆结石、胰腺炎、胰头癌、胆道癌等，GGT 明显升高（当GGT显著增高如＞1000U/L时需考虑肿瘤可能，当原有肿瘤治疗时突发GGT显著上升提示有肝转的可能）。急、慢性病毒性肝炎、肝硬化时，GGT 呈轻中度升高；慢性乙肝、肝硬化的非活动期，酶活性正常，若 GGT 持续升高，提示病情可能恶化。另外，长期或大量的饮酒及长期接受某些药物引起肝炎，GGT 可呈明显或中度以上升高，而 ALT 和 AST 仅轻度增高，甚至正常。★碱性磷酸酶（ALP）: 主要用于阻塞性黄疸、原发性肝癌、继发性肝癌（当ALP显著增高如＞1000U/L时需考虑肿瘤可能，当原有肿瘤治疗时突发ALP显著上升提示有肝转的可能）、胆汁淤积性肝炎等的检查。患这些疾病时，肝细胞过度制造 ALP，经淋巴道和肝窦进入血液，同时由于肝内胆道胆汁排泄障碍，反流入血而引起血清 ALP 明显升高。需要注意的是这里的碱性磷酸酶是不区分骨碱性磷酸酶和肝碱性磷酸酶的，因此，在儿童生长期、孕妇、甲状腺疾病、白血病、骨折等相关疾病时都可升高，需要根据其他项目进行鉴别。★胆汁酸（TBA）：胆汁素是胆汁的重要成分，靠肝细胞的转运系统在肠肝之间进行循环，当总胆汁素升高时，说明肝细胞吸收并将其分泌的能力下降，肝功能出现了异常，常见于肝脏疾病（各种急慢性肝炎、肝硬化、脂肪肝、肝癌等）和胆道疾病（急慢性胆道阻塞）。需要注意的是孕妇TBA＞10的情况，因怀孕后体内激素水平的增加会导致胆汁酸的增加（称为肝内胆汁淤积综合征），容易导致胎儿宫内缺氧，因此当TBA持续增高且其他指标不异常是时需要怀疑此病。
05肝功能报告单——肝脏细胞破坏的指标
★转氨酶是一大类酶体系，对反肝脏细胞破坏程度，常用的就是丙氨酸氨基转移酶（简称谷丙转氨酶，有的地方就将谷丙转氨酶直接叫做转氨酶）和天门冬氨酸氨基转移酶（简称谷草转氨酶）。其中ALT是最常用的敏感指标，1%的肝细胞发生坏死时，血清ALT水平即可升高1倍。AST持续升高，数值超过ALT往往提示肝实质损害严重，是慢性化程度加重的标志。因此当发现这两个项目增高时，意味着肝脏细胞受到损伤。★对于转氨酶，常会想到一个比值，及AST/ALT这个比值，在肝细胞损害时，AST/ALT<1；当 AST/ALT 比值大于 1，常见于各种原因的肝硬化；在慢性病毒性肝炎，常提示纤维组织增生或肝硬化进展；在急性肝炎病程后期，提示重症肝炎倾向，若大于 2，则预后不佳；当 AST/ALT 比值大于 2，且 AST 水平在 300 以内时，常提示酒精性肝脏疾病；除酒精性损害外，全身性疾病，心肌损害等亦可出现 AST/ALT 大于 1 或 2；当 AST/ALT 比值大于 3，且 AST 大于 500 时，则提示为循环障碍如左室衰竭，或肝脏恶性肿瘤。★对于转氨酶而言，多少才是有意义的问题，其一认为是参考范围以上就可以提示损伤，ALT在40-100（或参考值上限的两倍）之间，多考虑患者在抽血前的3-7天，有饮酒、熬夜、服药、劳累等情况，这些情况都会引起患者功能性的转氨酶升高的原因，如果ALT升高的幅度较大，处于200U/L以上，多考虑患者有肝脏的基础性疾病，需要进一步系统的检查。其二认为是针对医学决定水平（指在诊断及治疗工作时，对疾病诊断或治疗起关键作用的某一被测成分的浓度，临床上必须采取措施的检测水平）而言，当ALT＜20U/L：此水平在参考范围以内，低于此值可排除许多与ALT升高有关的病种，而考虑其他诊断。此值可以作为病人自身的ALT的对照，与过去和（或）将来的值进行比较；当ALT＞60U/L，对可引起ALT增高的各种疾病均应考虑（询问近期是否有饮酒、熬夜、劳累、服用药物等情况），并应进行其他检查以求确诊。当ALT＞300U/L通常与急性肝细胞损伤有关，如病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝性休克等，而酒精性肝炎的ALT往往低于此值，其他如传染性单核细胞增多症、多肌炎等也都往往低于此值。个人用医学决定水平为主。
对于肝功能报告单，就是将这些指标分成不同功能进行分析，然后综合这些分析进行综合的再分析，需要注意的是是肝功能减低指的是合成、代谢功能的异常，一般使用的是胆红素、白蛋白和Fbg等，而肝脏损伤时才是看转氨酶，且转氨酶需要与胆红素等共同参看才是，其他就不多说了，老话继续，对于检验而言细节决定成败，检以求真，验以正德！
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参考文献：
1.诊断学（第九版）
2.尚红主编.全国临床检验操作操作规范（第四版）
3.罗氏诊断试剂说明书
4.胆汁淤积性肝病诊断和治疗共识(2015)
5. 李飞, 陆伦根. 肝功能异常的评估及临床意义
6.内科学（第九版）
内容来源 | 司南说检验
图片来源 | veer、ibaotu
排版 | znm
审校 | 金宝
