拨开“腹痛+血尿”迷雾，识得“凝血障碍”真凶

作者：吴云风

单位：南方医科大学深圳医院检验科

指导老师：何海洪

在急诊检验工作中，常会遇到腹痛合并血尿的患者。这类患者多半是泌尿系统结石或感染。然而，部分腹痛和血尿的患者表面病情看似简单，实则极易误诊。现分享一例因腹痛合并血尿就诊的案例，叙述如何拨开层层迷雾，探寻凝血异常的真相。

患者，男性，34岁，建筑工人。一周前出现上腹胀痛，伴随恶心呕吐等症状，曾在外院就诊并接受解痉、护胃等治疗。经过两天治疗后，腹痛稍有缓解，但出现了肉眼血尿，于是来我院进一步就诊。

入院后查体发现患者鼻腔持续渗血，全身皮肤粘膜无黄染、出血点或瘀斑，咽部无充血，浅表淋巴结未触及。腹部膨隆，深压痛，剑突下及左下腹压痛明显，且无腹肌紧张。肝脾肋下未触及。泌尿系统CT提示膀胱左后方可能存在静脉石，不排除输尿管盆段结石。

完善实验室检查后，发现尿常规结果提示隐血强阳性，镜检可见大量红细胞（图1）。血常规结果显示血小板计数正常，肝功能、肾功能等各项结果未见明显异常（图2、图3）。引起我注意的是其凝血七项的结果：凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（APTT）均大于检测上限，并且均达到我科设置的危急值上限，而其他几项结果未见明显异常（图4）。

图1 尿常规结果

图2 血常规结果

图3 生化结果

图4 凝血七项结果

基于这一异常的结果，我们立即启动了复查程序：排查样本性状、仪器试剂和室内质控等均无异常，重抽血后复查结果也一致。因此，我们立即与临床进行沟通。护士表示在为患者抽血时，各项操作均按标准规范执行，且患者出血顺畅，可以排除样本的影响。医生也指出，患者没有服用任何抗凝药物，也未长期使用抗生素，但出现了出血表现。

我们进一步询问了患者的既往史和家族史，但未发现异常。基于此，我们建议临床完善相关检查，以查找出血原因。根据《活化部分凝血活酶时间延长混合血浆纠正试验操作流程及结果解读中国专家共识》[1]的推荐意见，我们立即启动了APTT和PT的纠正试验，结果显示APTT和PT均能被正常混合血浆所纠正。

图5 APTT、PT纠正试验结果

APTT和PT同时延长，且均能被正常混合血浆纠正的情况，常见于遗传性出血病、抗凝治疗、弥漫性血管内凝血（DIC）、严重肝病和维生素K缺乏。结合该患者的情况进行分析：患者既往正常，且未服用任何抗凝药物；同时，FIB、D-dimer和FDP均正常，肝肾功能也未见异常。因此，可以排除前面提到的四种情况。我们初步怀疑患者的凝血功能障碍可能是由维生素K缺乏引起的（图6）。

图6 患者凝血异常情况分析

维生素K缺乏会导致这样的结果，是因为凝血途径中的Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子是维生素K依赖性凝血因子。这几个凝血因子涉及了内源性和外源性多条凝血途径（图7）。因此，当维生素K缺乏时，APTT和PT均会延长。在进行纠正试验时，向患者血浆中加入正常混合血浆可以提供这些凝血因子，从而使患者的APTT和PT结果得以被纠正。

图7 简化凝血激活途径示意图

于是，我们再次与临床进行沟通，咨询患者是否存在以下几种容易导致维生素K缺乏的情况（图8）。然而，该患者未使用任何抗凝药物，既往没有肝脏疾病，肝肾功能正常，也没有禁食或肠道病变等导致维生素K吸收不良的情况，且未长期使用抗生素。经过评估，这几种导致维生素K缺乏的常见情况均已被排除。

图8 维生素K缺乏的常见原因

维生素K缺乏除了以上几种常见原因外，还有一种常被忽视的情况。结合患者的消化道症状，我产生了一个大胆的猜测：“会不会是鼠药中毒？”带着这个猜测，我再次拨通了临床医生的电话，询问患者是否有类似中毒的症状，是否曾服用过鼠药。医生反馈患者有腹痛和呕吐等消化道症状，并且嘴唇发紫，还出现了自发性出血的情况，但患者否认曾服用过鼠药。遗憾的是，当时我们并没有开展毒物检测的项目，因此我们建议医生完善凝血因子活性检测。

凝血因子活性的检测结果显示（图9），这几个维生素K依赖的凝血因子的活性明显降低。

图9 凝血因子活性检测结果

临床医生根据经验给予维生素K1治疗。输注10 mg维生素K1后，次日复查凝血功能，结果显示APTT和PT明显下降（图10）。

图10 患者经维生素K1治疗前后凝血指标变化情况

但这些结果让我们感到困惑，因为检验结果和临床症状均符合鼠药中毒的表现[2-3]。然而，患者坚持表示没有服用过鼠药。我们猜测他是否在建筑工地环境较差的情况下，误食了鼠药而不自知。就在我们疑惑不解之际，患者的妻子找到了医生，她说：“一周前我们夫妻吵架，丈夫声称服用过鼠药。”但是事后丈夫又否认了，并说：“如果吃了早就死了！”医生告诉他：“不，即使吃了鼠药也不会立即出现症状。”经过医生耐心的沟通和解释，患者终于承认，一周前因冲动服用了鼠药“溴鼠灵”。

获得性维生素K依赖性凝血因子缺乏症（ADVKCF）的诊断标准包括[4]：

1. 有过量服药史或可疑鼠药中毒史，伴随不同程度的出血症状，且PT或APTT明显延长；

2. 实验室指标显示PT、APTT延长，凝血因子II、VII、IX、X活性降低，纤维蛋白原、血小板计数和凝血酶时间正常；

3. 外周血中检测出长效抗凝物质（如鼠药等）；

4. 应用维生素K或凝血因子治疗有效；

5. 同时排除遗传性凝血因子缺乏症；

6. 有条件者可完善维生素K浓度测定及相关物质的血药浓度检测。

结合以上分析，该患者可以明确诊断为获得性维生素K依赖性凝血因子缺乏症。最终，我们拨开了“腹痛和血尿”的迷雾，找到了“凝血障碍”的真凶——原来是“溴鼠灵”中毒引起的维生素K依赖性凝血因子缺乏，导致凝血功能障碍及出血。

溴鼠灵是第二代抗凝血类灭鼠药，它是维生素K的拮抗剂，又被称为超级华法林。该药通过抑制维生素K环氧化物酶的活性，干扰机体正常的维生素K循环，从而影响维生素K依赖凝血因子的活化。然而，该药对已活化的凝血因子无效，只有当体内活化的凝血因子被消耗完后，才会出现凝血障碍的表现——“延迟出血”[5]。

鼠药中毒后的表现因服用药量及个体差异而异。有些服毒者服毒后不久会有消化道反应，但大多数情况下没有特殊反应。只有当体内活化的凝血因子被消耗完后，才会逐渐出现凝血功能障碍的表现，如鼻出血、血尿等，严重者可引发脑出血和心肌出血，危及生命。鼠药中毒的最大特点就是隐匿性及临床表现的滞后性，不易被发现，即使有明确的服毒史，也难以将出血症状与所服的毒物联系起来。

本案例中，患者因腹痛就医，继发血尿，辗转就医，确实不易。但经过检验与临床的共同努力，最终明确了诊断并获得了有效的治疗。在急诊检验工作中，我们经常会遇到许多看似简单、实际上复杂的病例，这需要我们不断学习，提高自身能力。我们应认真对待每一份样本，深刻剖析每一个异常结果背后的真相，做一名有温度的检验人。

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内容来源 | 检验科空间

图片来源 |  ibaotu 

排版 | jinbao

审校 | 金宝