临床沟通与检验分析前质量保证
作者：复旦大学附属华山医院检验科 王洁, 吕元
多年以来,检验科一直是医疗活动中不可分割的重要支撑学科,医生做出诊断和治疗决策70%~85%是以检验结果为依据[ 1, 2]。随着检验医学的迅猛发展及在临床活动中起着重要的作用。检验科再也不能象以往单纯地以标本、实验数据两点一线为中心的工作模式,要放眼临床,转变成围绕着医疗质量、患者安全为中心,不满足于机械地、被动的常规检验。要为临床提供预防、预测和个性化治疗为目的的全新理念。检验科与临床沟通的“纽带”是通过患者的标本并将标本的检验结果提供给临床。因此,生成标本的分析前阶段及标本的质量对获得准确检验结果起着至关重要的作用。显然对次品标本出具准确报告给临床一定是无效的或直接导致临床做出错误的决策。分析前阶段发生在检验科之外不属于检验科管理职权范围,但是我们应主动加强与临床各科室的沟通,通过积极有效的方式来不断持续提高分析前质量。以下介绍复旦大学附属华山医院检验科按照美国病理学会实验室认可体系(CAP-LAP)对分析前要求的一些做法,供参考。
一、CAP-LAP对分析前质量管理的要求
CAP认可的宗旨是为患者提供最高水准的服务,通过CAP认可可以使患者更安全,检验科的质量和服务得到保证,并确保检验科达到法律、法规的要求。CAP明确要求实验室必须确立患者安全目标:(1)改进在标本采集、标本分析和报告时对患者身份的识别和标本的确认;(2)改进对危急值的确认、报告和临床沟通;(3)改进对错误报告的发现,及时与临床联系和改正;(4)实验室应与医院患者安全目标保持一致,并且每年进行评估[ 3]。
二、分析前质量管理案例分析
在近70%的分析前误差中,占19%的误差对临床影响有重大意义,占6.4%的误差直接影响患者的治疗和护理,如:输液、肝素治疗、电解质、药物治疗等[ 4],这些错误甚至是“人命关天”的。因此,减少分析前误差,提高标本质量是关键。分析前的流程是:检验项目的申请、患者准备、标本采集、标本运输、标本接收离心处理保存。
检验前期出现的问题包括:患者辨识错误、采血管的标志不当、无菌采集时不规范、不当的消毒、不当的止血带使用、不当的采血(不当的标本采集)部位、不当的采血技术、错误的采血顺序、采血管的标本太少或太多、采血管的标本混合不完全等。任何一环节处理不当均会影响检验结果的准确性,对患者安全造成隐患。以下是复旦大学附属华山医院检验科实际遇到的问题及处理方法:
1.检验申请单不规范 CAP要求一份完整的申请单内容是:(1)患者惟一性的身份;(2)患者的性别;(3)患者的出生年月;(4)实验室的名称和地址;(5)申请的项目;(6)标本采集的时间;(7)标本的种类;(8)患者的相关临床信息[ 3]。在实际工作中曾遇到有2个同名、同姓患者做HBV-DNA 检测,一个结果为103copy/mL,另一个结果为106copy/mL,取报告时结果互换,患者投诉。根据原始申请单上的医生签名发现是两个相同姓名的不同患者,因打印报告单上仅有姓名无其他信息导致报告单发错。从表象上看责任在检验科,但实际是医生开检验申请单时,未按照规范的要求填写,随意性大造成隐患。解决方案:与医务处、临床、信息科沟通,告知临床合格申请单的填写要求。当时医院除了肝炎门诊外都使用了医生工作站,肝炎门诊医师不习惯使用医生工作站,因此,医院内有电子与纸质申请单并存,如果仅要求抽血员加强核对,是不能有效保证不同的抽血员对每个患者纸质申请单是否规范的筛查且影响患者等候时间;而检验科拒收标本,或延迟报告就会对患者造成不便。因此,通过这件事后肝炎门诊立即开通医生工作站使用电子申请单并取消纸质申请单的使用,通过信息化管理的手段从源头规范检验项目的申请,也杜绝此类问题的再发生。
2. 未保证绝对正确的标本标志 工作中曾遇到某住院患者当天二对半检验结果与2天前截然相反,结果见 表1。
经调查原因是病房工作人员冒充患者给朋友开检验申请单。解决方案:拒发报告单并通知当事人、报告医务处全院宣教。在门诊抽血时也时有患者冒充他人医保卡就医现象,因此,抽血时对患者身份确认要求查看医保卡,让患者报出自己名字,该方法较有效地控制该类事件的发生。另一种情况是标本标志张冠李戴,这种情况通常是发出报告后,有投诉时才知道,见 表2。
化疗后第2天(10~26 d)临床投诉检验科前1天(10~25 d)血液分析报告PLT有错,检验科复查前1天标本结果吻合,后调查发现该结果与邻床乙患者结果较符,10~25 d患者乙被抽血化验,而患者甲未被抽血化验。通过与临床沟通后,让临床更深刻体会到要保证绝对正确的标本标志的重要性,对已贴好标贴的住院患者抽血前一定要再次确认患者身份的惟一性。
3.采血技术不规范 在工作中曾遇到护理部岗前培训未将采血技术作为培训内容,一旦岗位流动、新护士交接时不合格标本数增多。如:曾有一急诊患者家属投诉,1 h前血液分析报告中WBC、RBC、PLT都下降,生化各指标都偏低,医生发出了病危通知;1 h之后复查结果却是正常的,造成家属的恐慌和不安。原因是1 h前是位轮转新护士在输液侧手臂采血,造成血液稀释,复查时由急诊科护士采集。解决方案:反馈护理部并参与宣教工作,之后护理部也将采血规范纳入护士的岗前培训内容中。
4.培养标本采集不规范 CAP要求检验科必须告知全院各临床部门正确的检验标本采集要求。工作中经常遇到临床反馈,患者症状明显,但培养结果是阴性。曾有一嘴唇和脸部长满厚痂的患者,培养结果阴性,临床怀疑分枝杆菌感染,但治疗无效果。经过沟通检验科下病房采集标本,示范采集过程:先软化、脱落厚痂,酒精消毒后用无菌生理盐水清洗创面,稍等片刻再采集标本,培养结果:金黄色葡萄球菌4+。因为临床送来的标本只是痂,未采集到真正的病原体,造成培养失败。另一案例,某患者双腿长满芝麻大小水疱,临床怀疑细菌感染,但根据前几次培养结果治疗不佳。经过沟通检验科下病房采集标本,步骤:用酒精消毒后再用无菌生理盐水洗干,稍等片刻用无菌针头刺破水疱,轻挤水疱采集液体部分,培养结果是分枝杆菌感染,对症用药后病情好转。因为临床采集标本用碘酒精消毒后,把整个水疱弄破采集液体部分,造成碘酒精与标本混合抑制了微生物的生长。因此,对于规范标本采集,检验科除了自身需要不断学习,更需不断与临床科室沟通,参与相关的培训课程,不断提高标本采集水平。
5.标本采集容器的使用、储存不符合要求 CAP要求检验科应评估其标本容器的质量,并按厂家说明书规定储存、使用。现在绝大多数检验科都购买商业化的标本容器,质量评估大都能符合要求。但在使用中保存不当也会出问题,如:真空采血管厂家指示:4 ℃~25 ℃保存,在工作中曾遇到某年国庆长假后住院部生化室检测标本量为 2 μL血清的项目约40%的结果出现无效的检测结果显示负数,经过检查发现仪器吸样针上有一赘生物,通过对赘生物的排查疑似分离胶的絮状物。将该批号真空采血管的情况与生产厂家联系、追溯供应商送货环节、下病区考察后,分析原因是长假后的一段时间的室温在26℃~28℃左右,病房都已不用空调(非中央空调),而真空采血管又长时间放在散热的电脑主机旁,因此,造成实际储藏温度远远超过25 ℃导致分离胶有溶化现象,在仪器吸样针上下吸样检测时可能被黏在吸样针上影响微量项目检测。事后更换该批真空采血管后未再出现负数的检测结果,说明根源分析正确。而在当日的解决措施是立刻与护理部沟通将该事件通知全院病区,要求真空采血管禁止放置电脑旁及低于4 ℃或超出25 ℃环境中保存。另一案例:某病区连续3个患者尿抗酸杆菌检测结果阳性,医生反映与穿刺结果不符。去病房调查,发现病房给患者留取标本的容器是重复使用的。通过将正常人尿液存贮于该容器后检测也发现有抗酸杆菌,初步证实是病区工人对容器没有清洗彻底造成抗酸杆菌污染,导致假阳性。解决方案:反馈临床医生、护理部并要求采用一次性的容器留取尿标本;因为病区的工人根本不知道检验标本容器的清洁流程,更不知道会影响检验结果的准确,因此,需加强对病区工人的培训并主动参与对后勤工人的培训工作。通过一段时间对病区采用一次性容器送检此类检验的追踪后,检验科未再接到检验结果与临床不符的投诉。
6.标本采集时间与运送时间不符合要求 例如:在未采用完善的医院信息系统(HIS)管理时,曾有过某患者血糖检测结果是:10 mg/dl(0.56 mmol/L),医生投诉,患者生命体征正常,没有昏迷,检验科做错了;重抽标本检验血糖正常。最后找出了出错的原因是:标本是前1天采集,第2天送检验科。为了得到有效的改进检验科在护理部的业务学习会上,对护理部的员工进行培训,使护理部员工明白一旦标本离开人体后就会发生变化,采集时间与接收时间差得越大,检验结果与患者实际情况就越不相符、影响也越大,护理部员工明白了道理后执行就容易了。检验科通过信息系统的改进,对标本采集至接收时已超过2 h的标本会弹出对话框,提醒接收员工该标本已超过文本规定的2 h,需要与临床联系或注解;检验科最后的报告单上包含标本采集时间、标本接收时间、报告时间和打印时间。
7.检验科分析前管理 本检验科特设立了标本接收室,负责对全院标本的质量监控、追踪,内容见 表3。
通过对2007、2008、2009年3年的标本质量监控总不合格标本数逐年从977例下降为815例、754例,总拒收率逐年稳定在国际标准的范围之内为0.130 0%、0.108 1%、0.100 0%。
三、讨论
检验科分析前阶段涉及临床医生、护士、患者、运输人员、检验人员,很多分析前错误是很难轻易在进行标本检测之前被发现的。例如:标志的张冠李戴,不规范的采血操作和不适当的标本处理(运输保存等)造成标本成分及临床指标的变化等。如果检验科不重视、不去控制这些可控错误就会影响患者的诊治。华山医院检验科于2003年启动CAP认可,于2006年1月通过CAP认可,并将CAP的管理理念贯穿于日常工作中,不断与分析前涉及的人员沟通,不断参与宣教培训;通过培训教育提供解决方法,培养出更多临床的分析前质控员。检验科对分析前质量控制需要不断追踪,持续提高。分析前涉及的每个环节必须按规范要求不折不扣地执行,如果分析前5个环节中只用了90%的努力,过程管理效应的结果是90%×90%×90%×90%×90%=59%[ 5]不合格,对于不合格标本,检验科即使在分析中和分析后做到100%的努力,过程管理的结论是:59%×100%×100%=59%不合格。因此,为保证检验质量,检验科必须要做,更应该做好分析前的质量管理,把好每个环节,特别是做好与临床的沟通工作。
参考文献
[1] Vida Foubister, CAP Today Feature Story Bench Press. The tech-nologist/technician shortfall is putting the squeeze on laboratories nationwide[R]. 2000.
[2] Datta P. Resolving discordant samples. Advance for the administrators of the laboratories[R]. 2005: 60.
[3] College of American Pathologists. Commission on laboratory accreditation: laboratory accreditation program-laboratory general checklist[S]. 2009.
[4] Plebani M, Carraro P. Mistakes in a stat laboratory: types and frequency[J]. Clin Chem, 1997, 43(8 Pt 1): 1348-1351.
[5] 陈鸿桥. 16节科学管理[M]. 第5版. 北京: 人民出版社, 2007: 46-47.
多年以来,检验科一直是医疗活动中不可分割的重要支撑学科,医生做出诊断和治疗决策70%~85%是以检验结果为依据[ 1, 2]。随着检验医学的迅猛发展及在临床活动中起着重要的作用。检验科再也不能象以往单纯地以标本、实验数据两点一线为中心的工作模式,要放眼临床,转变成围绕着医疗质量、患者安全为中心,不满足于机械地、被动的常规检验。要为临床提供预防、预测和个性化治疗为目的的全新理念。检验科与临床沟通的“纽带”是通过患者的标本并将标本的检验结果提供给临床。因此,生成标本的分析前阶段及标本的质量对获得准确检验结果起着至关重要的作用。显然对次品标本出具准确报告给临床一定是无效的或直接导致临床做出错误的决策。分析前阶段发生在检验科之外不属于检验科管理职权范围,但是我们应主动加强与临床各科室的沟通,通过积极有效的方式来不断持续提高分析前质量。以下介绍复旦大学附属华山医院检验科按照美国病理学会实验室认可体系(CAP-LAP)对分析前要求的一些做法,供参考。
一、CAP-LAP对分析前质量管理的要求
CAP认可的宗旨是为患者提供最高水准的服务,通过CAP认可可以使患者更安全,检验科的质量和服务得到保证,并确保检验科达到法律、法规的要求。CAP明确要求实验室必须确立患者安全目标:(1)改进在标本采集、标本分析和报告时对患者身份的识别和标本的确认;(2)改进对危急值的确认、报告和临床沟通;(3)改进对错误报告的发现,及时与临床联系和改正;(4)实验室应与医院患者安全目标保持一致,并且每年进行评估[ 3]。
二、分析前质量管理案例分析
在近70%的分析前误差中,占19%的误差对临床影响有重大意义,占6.4%的误差直接影响患者的治疗和护理,如:输液、肝素治疗、电解质、药物治疗等[ 4],这些错误甚至是“人命关天”的。因此,减少分析前误差,提高标本质量是关键。分析前的流程是:检验项目的申请、患者准备、标本采集、标本运输、标本接收离心处理保存。
检验前期出现的问题包括:患者辨识错误、采血管的标志不当、无菌采集时不规范、不当的消毒、不当的止血带使用、不当的采血(不当的标本采集)部位、不当的采血技术、错误的采血顺序、采血管的标本太少或太多、采血管的标本混合不完全等。任何一环节处理不当均会影响检验结果的准确性,对患者安全造成隐患。以下是复旦大学附属华山医院检验科实际遇到的问题及处理方法:
1.检验申请单不规范 CAP要求一份完整的申请单内容是:(1)患者惟一性的身份;(2)患者的性别;(3)患者的出生年月;(4)实验室的名称和地址;(5)申请的项目;(6)标本采集的时间;(7)标本的种类;(8)患者的相关临床信息[ 3]。在实际工作中曾遇到有2个同名、同姓患者做HBV-DNA 检测,一个结果为103copy/mL,另一个结果为106copy/mL,取报告时结果互换,患者投诉。根据原始申请单上的医生签名发现是两个相同姓名的不同患者,因打印报告单上仅有姓名无其他信息导致报告单发错。从表象上看责任在检验科,但实际是医生开检验申请单时,未按照规范的要求填写,随意性大造成隐患。解决方案:与医务处、临床、信息科沟通,告知临床合格申请单的填写要求。当时医院除了肝炎门诊外都使用了医生工作站,肝炎门诊医师不习惯使用医生工作站,因此,医院内有电子与纸质申请单并存,如果仅要求抽血员加强核对,是不能有效保证不同的抽血员对每个患者纸质申请单是否规范的筛查且影响患者等候时间;而检验科拒收标本,或延迟报告就会对患者造成不便。因此,通过这件事后肝炎门诊立即开通医生工作站使用电子申请单并取消纸质申请单的使用,通过信息化管理的手段从源头规范检验项目的申请,也杜绝此类问题的再发生。
2. 未保证绝对正确的标本标志 工作中曾遇到某住院患者当天二对半检验结果与2天前截然相反,结果见 表1。
经调查原因是病房工作人员冒充患者给朋友开检验申请单。解决方案:拒发报告单并通知当事人、报告医务处全院宣教。在门诊抽血时也时有患者冒充他人医保卡就医现象,因此,抽血时对患者身份确认要求查看医保卡,让患者报出自己名字,该方法较有效地控制该类事件的发生。另一种情况是标本标志张冠李戴,这种情况通常是发出报告后,有投诉时才知道,见 表2。
化疗后第2天(10~26 d)临床投诉检验科前1天(10~25 d)血液分析报告PLT有错,检验科复查前1天标本结果吻合,后调查发现该结果与邻床乙患者结果较符,10~25 d患者乙被抽血化验,而患者甲未被抽血化验。通过与临床沟通后,让临床更深刻体会到要保证绝对正确的标本标志的重要性,对已贴好标贴的住院患者抽血前一定要再次确认患者身份的惟一性。
3.采血技术不规范 在工作中曾遇到护理部岗前培训未将采血技术作为培训内容,一旦岗位流动、新护士交接时不合格标本数增多。如:曾有一急诊患者家属投诉,1 h前血液分析报告中WBC、RBC、PLT都下降,生化各指标都偏低,医生发出了病危通知;1 h之后复查结果却是正常的,造成家属的恐慌和不安。原因是1 h前是位轮转新护士在输液侧手臂采血,造成血液稀释,复查时由急诊科护士采集。解决方案:反馈护理部并参与宣教工作,之后护理部也将采血规范纳入护士的岗前培训内容中。
4.培养标本采集不规范 CAP要求检验科必须告知全院各临床部门正确的检验标本采集要求。工作中经常遇到临床反馈,患者症状明显,但培养结果是阴性。曾有一嘴唇和脸部长满厚痂的患者,培养结果阴性,临床怀疑分枝杆菌感染,但治疗无效果。经过沟通检验科下病房采集标本,示范采集过程:先软化、脱落厚痂,酒精消毒后用无菌生理盐水清洗创面,稍等片刻再采集标本,培养结果:金黄色葡萄球菌4+。因为临床送来的标本只是痂,未采集到真正的病原体,造成培养失败。另一案例,某患者双腿长满芝麻大小水疱,临床怀疑细菌感染,但根据前几次培养结果治疗不佳。经过沟通检验科下病房采集标本,步骤:用酒精消毒后再用无菌生理盐水洗干,稍等片刻用无菌针头刺破水疱,轻挤水疱采集液体部分,培养结果是分枝杆菌感染,对症用药后病情好转。因为临床采集标本用碘酒精消毒后,把整个水疱弄破采集液体部分,造成碘酒精与标本混合抑制了微生物的生长。因此,对于规范标本采集,检验科除了自身需要不断学习,更需不断与临床科室沟通,参与相关的培训课程,不断提高标本采集水平。
5.标本采集容器的使用、储存不符合要求 CAP要求检验科应评估其标本容器的质量,并按厂家说明书规定储存、使用。现在绝大多数检验科都购买商业化的标本容器,质量评估大都能符合要求。但在使用中保存不当也会出问题,如:真空采血管厂家指示:4 ℃~25 ℃保存,在工作中曾遇到某年国庆长假后住院部生化室检测标本量为 2 μL血清的项目约40%的结果出现无效的检测结果显示负数,经过检查发现仪器吸样针上有一赘生物,通过对赘生物的排查疑似分离胶的絮状物。将该批号真空采血管的情况与生产厂家联系、追溯供应商送货环节、下病区考察后,分析原因是长假后的一段时间的室温在26℃~28℃左右,病房都已不用空调(非中央空调),而真空采血管又长时间放在散热的电脑主机旁,因此,造成实际储藏温度远远超过25 ℃导致分离胶有溶化现象,在仪器吸样针上下吸样检测时可能被黏在吸样针上影响微量项目检测。事后更换该批真空采血管后未再出现负数的检测结果,说明根源分析正确。而在当日的解决措施是立刻与护理部沟通将该事件通知全院病区,要求真空采血管禁止放置电脑旁及低于4 ℃或超出25 ℃环境中保存。另一案例:某病区连续3个患者尿抗酸杆菌检测结果阳性,医生反映与穿刺结果不符。去病房调查,发现病房给患者留取标本的容器是重复使用的。通过将正常人尿液存贮于该容器后检测也发现有抗酸杆菌,初步证实是病区工人对容器没有清洗彻底造成抗酸杆菌污染,导致假阳性。解决方案:反馈临床医生、护理部并要求采用一次性的容器留取尿标本;因为病区的工人根本不知道检验标本容器的清洁流程,更不知道会影响检验结果的准确,因此,需加强对病区工人的培训并主动参与对后勤工人的培训工作。通过一段时间对病区采用一次性容器送检此类检验的追踪后,检验科未再接到检验结果与临床不符的投诉。
6.标本采集时间与运送时间不符合要求 例如:在未采用完善的医院信息系统(HIS)管理时,曾有过某患者血糖检测结果是:10 mg/dl(0.56 mmol/L),医生投诉,患者生命体征正常,没有昏迷,检验科做错了;重抽标本检验血糖正常。最后找出了出错的原因是:标本是前1天采集,第2天送检验科。为了得到有效的改进检验科在护理部的业务学习会上,对护理部的员工进行培训,使护理部员工明白一旦标本离开人体后就会发生变化,采集时间与接收时间差得越大,检验结果与患者实际情况就越不相符、影响也越大,护理部员工明白了道理后执行就容易了。检验科通过信息系统的改进,对标本采集至接收时已超过2 h的标本会弹出对话框,提醒接收员工该标本已超过文本规定的2 h,需要与临床联系或注解;检验科最后的报告单上包含标本采集时间、标本接收时间、报告时间和打印时间。
7.检验科分析前管理 本检验科特设立了标本接收室,负责对全院标本的质量监控、追踪,内容见 表3。
通过对2007、2008、2009年3年的标本质量监控总不合格标本数逐年从977例下降为815例、754例,总拒收率逐年稳定在国际标准的范围之内为0.130 0%、0.108 1%、0.100 0%。
三、讨论
检验科分析前阶段涉及临床医生、护士、患者、运输人员、检验人员,很多分析前错误是很难轻易在进行标本检测之前被发现的。例如:标志的张冠李戴,不规范的采血操作和不适当的标本处理(运输保存等)造成标本成分及临床指标的变化等。如果检验科不重视、不去控制这些可控错误就会影响患者的诊治。华山医院检验科于2003年启动CAP认可,于2006年1月通过CAP认可,并将CAP的管理理念贯穿于日常工作中,不断与分析前涉及的人员沟通,不断参与宣教培训;通过培训教育提供解决方法,培养出更多临床的分析前质控员。检验科对分析前质量控制需要不断追踪,持续提高。分析前涉及的每个环节必须按规范要求不折不扣地执行,如果分析前5个环节中只用了90%的努力,过程管理效应的结果是90%×90%×90%×90%×90%=59%[ 5]不合格,对于不合格标本,检验科即使在分析中和分析后做到100%的努力,过程管理的结论是:59%×100%×100%=59%不合格。因此,为保证检验质量,检验科必须要做,更应该做好分析前的质量管理,把好每个环节,特别是做好与临床的沟通工作。
参考文献
[1] Vida Foubister, CAP Today Feature Story Bench Press. The tech-nologist/technician shortfall is putting the squeeze on laboratories nationwide[R]. 2000.
[2] Datta P. Resolving discordant samples. Advance for the administrators of the laboratories[R]. 2005: 60.
[3] College of American Pathologists. Commission on laboratory accreditation: laboratory accreditation program-laboratory general checklist[S]. 2009.
[4] Plebani M, Carraro P. Mistakes in a stat laboratory: types and frequency[J]. Clin Chem, 1997, 43(8 Pt 1): 1348-1351.
[5] 陈鸿桥. 16节科学管理[M]. 第5版. 北京: 人民出版社, 2007: 46-47.
点赞 0 反对 0 收藏 0
评论 0
