分析前的质量控制与临床采血问题的处理
作者：张延强 聊城市人民医院检验科
王伟涛 北京门头沟区医院
【案例经过】
由于医院新病房楼的投入使用，床位由1 400张猛增到2 300多张，为此招收300多名护理人员，分配到不同的科室。尽管他们都经历过一年的实习，而且岗前培训过一周，但新人的采血水平实在有限，再加上检验科更换真空采血管，个别护士操作不当，每天拒收的标本量显著增加，由2%激增至7%左右，严重影响患者的治疗，浪费医疗资源。
究其根由，主要集中在：采血量不足或采血量过多；需加抗凝剂的标本混匀不均或根本没有混匀，致使标本中有凝块；溶血严重；标本标识不清等。刚开始我们单独与护士办公室进行电话沟通，问一下今天是谁采的标本，要求转告采血护士（临床血标本一般由夜班护士采集，打电话时她已经下班）标本采集不合格，说明原因，请下次注意，并将检验申请单重新送回病房（备注中注明拒收原因）。我们认为采取上述措施后这种情况会逐渐好转，但收效甚微；后来科主任向护理部反映情况，护理人员回应，有些标本不是采血技术问题，而是在使用真空采血管时，注入量掌握不准确（第一管血量过多，最后一管血量不足）。可检验科没有遇到过此类的问题，我就到病房亲自看了一下采血全过程，才了解真正的原因：护士采血还是使用注射器采集，再往真空采血管里注射，这样标本量很难控制。问题发现了，如何解决呢？我们提出两点建议：一是注射器采血后，把真空采血帽打开，拔掉针头沿管壁将血液缓缓注入试管中（当然这样做屏蔽了真空采血管的优点）；二是改用真空静脉采血针。
新护士的技术问题还是存在的，我们考虑到护理人员工作忙，人员多，组织学习困难大，针对这些特点我们打印一些标本的采集要求、注意事项的通知发送到病房，请护士长组织学习。通过学习后不合格标本减少了，但新的问题出现了，一次临床医生问某患者结果出来了没有。早上送标本的，我们没有查到结果，查找原因，才知道新来的护士认为标本采集量太少不合格，就直接将其扔掉了，谁知患者不同意再次抽血。由此可见，尽管送到化验室的标本合格率提升了，但不代表护士们的技术水平真正提高了，但我们相信随着经验的积累，新护士会逐渐提高她们的技术水平。同时，我们也看到了我们与临床沟通的不足。
【分析与心得】
分析前的质量管理是最基础、最重要的全面质量控制环节之一。然而由于分析前的标本受多方面因素影响，其中很大一部分非检验科所能控制。分析前阶段的绝大多数工作是由临床医生和护理人员完成的，而这正是保证检验质量的关键环节。在实验误差中，分析前误差占60%以上，因此，分析前阶段质量控制是保证检测结果准确、可靠的先决条件。检验科应通过各种方式加强与医护沟通，特别是与临床科室的医护沟通，确保采集标本合格，使不合格标本的百分率降到最低点。
当我们发现异常结果，除了检查仪器状态、试剂质量、环境变化等因素外，还需要做的是，找到原始标本进行核对，核对准确无误，进行复检，复检无误，结果依然有问题时，要冷静对待，联系临床、结合临床特征分析结果。与临床相符，结果发出；与临床不相符时，要积极寻找原因，必要时重新抽取标本复查。
【经典箴言】
分析前的质量控制一直是最难以控制的，其中很多影响因素来自于临床、护理、患者。需要充分做好沟通工作，才能更好地保证检验前标本的合格，才能更好地为临床提供一个准确的化验结果。
【赵歧刚主任技师点评】
此案例是检验与临床沟通的成功案例。一个准确的检验结果的产生，一半归功于实验室，一半归功于临床医护人员；然而一旦出现问题，究其责任，更多在于检验医师。随着医学科技和检验设备的更新、发展，检验医师工作范围不应局限于检验样品本身，而应扩展至检验分析前、中、后的整个过程，把有限的实验数据转变为高效的诊断信息，更多、更直接地参与临床的诊断和治疗。随着医学检验的迅猛发展，检验的质量控制越来越重要，检验质量控制包括：医生申请、患者准备、采取标本、输送标本、处理标本、测定标本、登记和填发报告等程序，任何一道发生紊乱，都将影响检验质量。而程序中患者准备、采取标本和输送标本三个环节是由护士完成，因此护士的这一部分工作也成了检验质量全面控制的一个重点，是分析前质量控制的重要环节。
本文已被《检验与临床的沟通-案例分析200例》收录，主编：顾兵 郑明华 陈兴国，人民卫生出版社。
王伟涛 北京门头沟区医院
【案例经过】
由于医院新病房楼的投入使用，床位由1 400张猛增到2 300多张，为此招收300多名护理人员，分配到不同的科室。尽管他们都经历过一年的实习，而且岗前培训过一周，但新人的采血水平实在有限，再加上检验科更换真空采血管，个别护士操作不当，每天拒收的标本量显著增加，由2%激增至7%左右，严重影响患者的治疗，浪费医疗资源。
究其根由，主要集中在：采血量不足或采血量过多；需加抗凝剂的标本混匀不均或根本没有混匀，致使标本中有凝块；溶血严重；标本标识不清等。刚开始我们单独与护士办公室进行电话沟通，问一下今天是谁采的标本，要求转告采血护士（临床血标本一般由夜班护士采集，打电话时她已经下班）标本采集不合格，说明原因，请下次注意，并将检验申请单重新送回病房（备注中注明拒收原因）。我们认为采取上述措施后这种情况会逐渐好转，但收效甚微；后来科主任向护理部反映情况，护理人员回应，有些标本不是采血技术问题，而是在使用真空采血管时，注入量掌握不准确（第一管血量过多，最后一管血量不足）。可检验科没有遇到过此类的问题，我就到病房亲自看了一下采血全过程，才了解真正的原因：护士采血还是使用注射器采集，再往真空采血管里注射，这样标本量很难控制。问题发现了，如何解决呢？我们提出两点建议：一是注射器采血后，把真空采血帽打开，拔掉针头沿管壁将血液缓缓注入试管中（当然这样做屏蔽了真空采血管的优点）；二是改用真空静脉采血针。
新护士的技术问题还是存在的，我们考虑到护理人员工作忙，人员多，组织学习困难大，针对这些特点我们打印一些标本的采集要求、注意事项的通知发送到病房，请护士长组织学习。通过学习后不合格标本减少了，但新的问题出现了，一次临床医生问某患者结果出来了没有。早上送标本的，我们没有查到结果，查找原因，才知道新来的护士认为标本采集量太少不合格，就直接将其扔掉了，谁知患者不同意再次抽血。由此可见，尽管送到化验室的标本合格率提升了，但不代表护士们的技术水平真正提高了，但我们相信随着经验的积累，新护士会逐渐提高她们的技术水平。同时，我们也看到了我们与临床沟通的不足。
【分析与心得】
分析前的质量管理是最基础、最重要的全面质量控制环节之一。然而由于分析前的标本受多方面因素影响，其中很大一部分非检验科所能控制。分析前阶段的绝大多数工作是由临床医生和护理人员完成的，而这正是保证检验质量的关键环节。在实验误差中，分析前误差占60%以上，因此，分析前阶段质量控制是保证检测结果准确、可靠的先决条件。检验科应通过各种方式加强与医护沟通，特别是与临床科室的医护沟通，确保采集标本合格，使不合格标本的百分率降到最低点。
当我们发现异常结果，除了检查仪器状态、试剂质量、环境变化等因素外，还需要做的是，找到原始标本进行核对，核对准确无误，进行复检，复检无误，结果依然有问题时，要冷静对待，联系临床、结合临床特征分析结果。与临床相符，结果发出；与临床不相符时，要积极寻找原因，必要时重新抽取标本复查。
【经典箴言】
分析前的质量控制一直是最难以控制的，其中很多影响因素来自于临床、护理、患者。需要充分做好沟通工作，才能更好地保证检验前标本的合格，才能更好地为临床提供一个准确的化验结果。
【赵歧刚主任技师点评】
此案例是检验与临床沟通的成功案例。一个准确的检验结果的产生，一半归功于实验室，一半归功于临床医护人员；然而一旦出现问题，究其责任，更多在于检验医师。随着医学科技和检验设备的更新、发展，检验医师工作范围不应局限于检验样品本身，而应扩展至检验分析前、中、后的整个过程，把有限的实验数据转变为高效的诊断信息，更多、更直接地参与临床的诊断和治疗。随着医学检验的迅猛发展，检验的质量控制越来越重要，检验质量控制包括：医生申请、患者准备、采取标本、输送标本、处理标本、测定标本、登记和填发报告等程序，任何一道发生紊乱，都将影响检验质量。而程序中患者准备、采取标本和输送标本三个环节是由护士完成，因此护士的这一部分工作也成了检验质量全面控制的一个重点，是分析前质量控制的重要环节。
本文已被《检验与临床的沟通-案例分析200例》收录，主编：顾兵 郑明华 陈兴国，人民卫生出版社。
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