【检验临床面对面】从骨髓细胞形态即可看出某种特殊病毒感染，您相信吗？

作者：窦心灵，甘肃省酒泉市人民医院

病例简介

患者，男，25岁。患者于入院前4天无明显诱因开始出现发热伴全身酸困不适，体温最高达38.5℃，时有恶心、寒颤，夜间发热为主，无咳嗽、咳痰，无怕热、多汗等症状。来我院门诊就诊，查血常规示：WBC 2.29×10^9/L（↓），NE 54.6%，LY 24.5%，MO 20.1%（↑），RBC 5.08×10^12/L，HGB 154g/L，Hct 43.1%，PLT 107×10^9/L，遂以“白细胞减少症”收住我院血液科。查体：T 38.2℃，神志清楚，精神欠佳，全身皮肤粘膜未见黄染、紫癜、皮疹；全身浅表淋巴结未触及肿大；咽部红肿，扁桃体Ⅱ度肿大；肝脾肋下未触及。

辅助检查

血常规（2018-03-29）：WBC 3.09×10^9/L（↓），NE 50.8%，LY 26.9%，MO 21.4%（↑），RBC 5.13×10^12/L，HGB 156g/L，Hct 44.2%，PLT 107×10^9/L；血涂片镜下复检：可见约4%的异型淋巴细胞。

风湿四项：ASO 411.35 IU/mL，CRP 1.76mg/dL，PCT 0.02ng/mL。

ENA自身抗体谱：全部阴性。

血培养：无需氧菌及厌氧菌生长。

呼吸道感染九联检：肺炎支原体（+），肺炎衣原体、嗜肺军团菌、Q热立克次体、合胞病毒、腺病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒、副流感病毒均为阴性。

外周血片所见如下：

外周血片  瑞姬氏染色  1000X

骨髓涂片所见如下：

骨髓涂片  瑞姬氏染色  1000X

骨髓和外周血分类比例如下：

形态学特征及诊断意见如下：

骨穿结果回报后，临床遂送检了如下检测项目，结果如下：

TORCH检测：单纯疱疹病毒Ⅰ型IgM抗体、单纯疱疹病毒Ⅱ型IgM抗体、巨细胞病毒IgM抗体、弓形虫IgM抗体、风疹病毒IgM抗体均为阴性。

EB病毒抗体检测：EB病毒IgG抗体（+），EB病毒IgM抗体（-）。

微小病毒B19-DNA定性检测结果如下：

血常规（2018-04-06）：WBC 7.69×10^9/L（↓），NE 66.1%，LY 18.1%，MO 12.1%，RBC 4.92×10^12/L，HGB 141g/L，Hct 41.6%，PLT 286×10^9/L，Ret 0.1%（↓）。

血常规（2018-04-24）：WBC 6.31×10^9/L（↓），NE 62.0%，LY 23.0%，MO 9.0%，RBC 5.56×10^12/L，HGB 157g/L，Hct 49.1%，PLT 208×10^9/L，Ret 1.8%（↑）。

综合诊断：

1.微小病毒B19感染 2.不排除急性造血功能停滞早期？

分析总结：

人微小病毒B19（Human parvovirus B19，HPV B19）是微小病毒族中唯一与人类疾病有密切关系的病毒。HPV B19主要袭击骨髓造血系统，并引发多种脏器病变。疾病呈自限性，预后良好，能完全康复。少数患者发展为慢性或迁延性，病程较长。

1.HPV B19的致病机制：HPV B19作用于红细胞的前体细胞，是红细胞生成的抑制因子，并且具有强的嗜人类红系祖细胞特性，与红系祖细胞膜的结合特异性位点，亦称P抗原，为膜上的糖苷脂，即为HPV B19特异性受体；它不仅存在于红系祖细胞膜上，也见于巨核细胞、血小板、滑膜、胎盘滋养细胞、心、肝细胞和内皮细胞上。同时，HPV B19可在人骨髓细胞和人胎肝细胞培养中自主复制，具有很强的组织特异性或亲嗜性。HPV B19感染与P抗原结合后继发的机体免疫反应增加了临床表现的多样性，导致全身多系统、多脏器的受累，因而考虑其致病机制与P抗原、Nsl蛋白密切相关。

2. HPV B19感染与急性造血功能停滞：急性造血功能停滞（acute arrest of hemopoiesis），旧称“一过性再生障碍危象”和“自限性再障”，病因现已明确，主要是由HPV B19感染引起，也有报道与肝炎病毒和EB病毒感染有关，部分患者由氯霉素、苯妥英钠、秋水仙碱、磺胺等药物引起，少数患者原因不明。HPV B19为一种DNA病毒，对BFU-ES及CFU-ES具有特异趋向性及高亲和力，其受体为红细胞糖苷脂，HPV B19侵入BFU-ES后迅速增殖，其非结构蛋白可直接诱导BFU-ES及CFU-ES呈“凋亡”样死亡。

3.急性造血功能停滞的特点：①急性发生，全血细胞或两系血细胞减少，网织红细胞可为0；②骨髓与再障相似，部分患者片尾可见巨大原始红细胞；③疾病自限性，在支持治疗下，4~6周完全恢复；④了解发病前的危险因素（感染和药物接触史等）对诊断有提示作用；⑤HPV B19 DNA检测阳性及相应的IgM型抗体增高，有辅助诊断意义。

4. HPV B19感染的实验诊断：目前对于HPV B19感染，常用的检测方法为HPV B19 DNA和HPV B19抗体检测两种。血清或骨髓HPV B19 DNA检测是确诊HPV B19感染的金标准，在HPV B19病毒血症期，可在血清中发现HPV B19 DNA，然而HPV B19病毒血症仅存在3~4d，这给临床诊断带来困难。因此发现HPV B19近期感染的最好方法是检测HPV B19 IgM型抗体。有文献报道，急性造血停滞的第3天的病人，90%以上可发现IgM型抗体，此抗体可持续3~6个月，而IgG型抗体可终身检测到。

该患者初诊时，临床表现为发热及全身酸困不适，血常规仅表现为白细胞减低，HGB和PLT都正常，镜下复检可见约4%的异型淋巴细胞；骨髓穿刺示红系增生极为减低，可见巨大原始和早幼红细胞，疑似急性造血功能停滞骨髓象，怀疑该患者可能系HPV B19感染，遂外送第三方检验机构做HPV B19 DNA检测，结果为阳性，证实了我们形态学的推断。虽然该患者几次查血常规RBC、HGB及Hct均不减低，但于入院第8天复查血常规示RBC、HGB及Hct均较初诊时有所下降（HGB 156g/L→141 g/L，RBC 5.13×10^12/L→4.92×10^12/L，Hct 44.2%→41.6%），并做网织红细胞计数仅为0.1%，因此推测该患者可能处于急性造血功能停滞的早期阶段，因为发现及时，尽快给予了抗病毒干预治疗，从而使得疾病没有进展，被扼杀在了萌芽状态。患者抗病毒治疗半月后，于门诊复查血常规，RBC、HGB及Hct又恢复到了初诊时的水平，网织红细胞计数也上升为1.8%。

参考文献

1.陈莹,刘复强,翟艳玲.血液病和风湿性疾病患者微小病毒B19感染检测[J].陕西医学杂志，2004，33(6):548-549.

2.张之南,沈悌.血液病诊断及疗效标准.第3版[M].北京:科学出版社,2007:22-23．

作者简介: 窦心灵，副主任检验师，君安医学细胞平台副总台长兼血液（骨髓）1台总台长，细胞形态学那些事微信群群主，检验视界网及君安医学细胞平台公众号特约作者。就职于甘肃省酒泉市人民医院检验科，从事血液病骨髓形态学及综合诊断工作十多年，先后在中国医学科学院血液学研究所、甘肃省人民医院及宁夏医科大学总医院进修学习。主持完成酒泉市科技进步奖3项，发表检验医学及血液病学相关专业论文十余篇，参编《医学细胞彩色图谱》专著1本。2004年和2008年分别被酒泉市人民医院和酒泉团市委授予“青年岗位能手”荣誉称号，在“2015年甘肃省职工技能大赛临床检验医学专业省级决赛”中荣获团体及个人一等奖，并被甘肃省总工会、甘肃省人社厅、甘肃省科技厅等五部门联合授予“甘肃省技术标兵”荣誉称号。2017年度被君安医学细胞平台管委会评为“优秀台长”。

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