寄生虫感染就在我们身边——1例蓝氏贾第鞭毛虫感染的诊疗经过

作者：中国中医科学院西苑医院检验科  唐玉凤

上述症状已经困扰其几年时间了，最近终于“近水楼台先得月”，守着中医院下定决心用中药调理一下肠胃功能，按照医嘱服中药一周后，效果不明显，医嘱要求检查血常规和粪便潜血，结果显示血常规各项指标均在参考范围内，粪便潜血阳性，于是其找到我帮忙看一下粪便常规有无问题，我在显微镜下浏览，发现每个视野都能见到几个椭圆形、大小为白细胞1.5-2倍、内部结构不清晰的成分（图1），淀粉颗粒？不像，这究竟是什么“东东”？

此时各种能在粪便中找见的病理成分的形态迅速在我脑海里闪现，并不断被我一一否定，继续找！当我看到十几个视野的时候，突然眼前一亮，有一个活的、前端较宽、尾端尖细、形似网球拍或降落伞似的虫体，隐约可见鞭毛，我眨眨眼睛再仔细瞧瞧细微结构，“蓝氏贾第鞭毛虫”（图2），没错！我有点小激动，就凭它借助鞭毛做翻滚运动的姿势，足以能够让我有底气明确诊断，于是我继续在显微镜下寻找，后找到同样的虫体十几个，于是我招呼同事们和实习学生一起学习，这时才缕清思路，原来开始在显微镜下看到的椭圆形、结构不清的成分是蓝氏贾第鞭毛虫的包囊（图1），而后来发现的能活泼运动的有鞭毛的成分是其滋养体。

为了进一步让大家学习，于是又取其标本进一步做了瑞氏染色、碘染色（图3～图6），后临床医生根据我出具的“粪便中可见蓝氏贾第鞭毛虫的滋养体和包囊”的检验报告给其开具1周量的甲硝唑，服药后，患者腹痛、腹泻症状完全消失，此后3次粪检均正常，粪便潜血转阴，困扰其多年的顽疾终于治愈了。通过这次为同事查找寄生虫的过程，我觉得有必要让检验人员和相关临床医师了解该病的实验室检查和临床诊疗，积累工作经验，避免在工作中漏检或误治。

蓝氏贾第鞭毛虫（Giardia lamblia）简称贾第虫，为人体肠道感染的常见寄生虫之一。寄生于人体小肠（主要在十二指肠）、胆囊。以无症状带虫者居多，不易被临床医生和患者本人所重视，潜伏期多在两周左右，甚至可达数月不等。其症状轻重不同，可引起腹泻、腹痛、腹部胀气、胃肠功能紊乱和慢性吸收不良等临床表现，个别患者会引起胆囊炎。特别是儿童感染严重者容易因吸收障碍导致营养不良和发育迟缓。贾第虫感染呈全球性分布，以热带和亚热带地区为主，夏秋季节发病率高，也是中国人常见的肠道寄生虫病，在旅游者中高发，俗称“旅游者腹泻”。

贾第虫的生活史中有滋养体和包囊两个不同的发育阶段。滋养体呈倒置梨形，大小长约9.5-21um，宽5-15um，厚2-4um。两侧对称，前端宽钝，后端尖细，背面隆起，腹面扁平，腹面前半部向内凹陷成吸盘状陷窝，借此吸附在宿主肠粘膜上。有4对鞭毛，按其位置分别为前侧鞭毛、后侧鞭毛、腹鞭毛和尾鞭毛各1对，依靠鞭毛的摆动，做翻滚运动。以渗透方式从体表吸收宿主肠道的营养物质，长期寄生可造成宿主营养不良。经瑞-姬染色，胞质着灰蓝色，在吸盘背侧胞质内含两个圆形的胞核呈紫红色，并列于虫体中线两侧构成其独特的形态（图3）。贾第虫的包囊为椭圆形，囊壁较厚，大小为10-14×7.5-9um。未染色标本内部结构不清晰（图1）。碘液染色后呈黄色，囊壁与虫体之间有明显的空隙（图4）。瑞-姬染色下呈椭圆形，着灰蓝色，囊壁着色浅，核呈紫红色多偏于一端，未成熟包囊有2个核（图5），成熟包囊有4个核（图6），成熟的4核包囊是感染期，包囊随污染食物和饮水进入人体，在十二指肠内脱囊形成2个滋养体。滋养体主要寄生在人的十二指肠内，有时也可寄生在胆囊，一般在硬度正常粪便中只能找到包囊。滋养体则可在腹泻者粪便中发现。包囊在外界抵抗力较强，为传播阶段。据估计，一次腹泻粪便中滋养体可超过140亿个，一次正常粪便中可有包囊9亿个。

人体感染贾第虫后，无症状的带虫者可间歇出现临床症状，呈阵发性慢性腹泻。本病主要症状是腹痛、腹泻、腹胀、呕吐、发热和厌食等，典型患者表现为以腹泻为主的吸收不良综合征，腹泻呈水样粪便，量大、恶息、无脓血。儿童患者可由于腹泻引起贫血和生长滞缓。若不及时治疗，多发展为慢性，表现为周期性稀便，反复发作，大便甚臭，病程可迁延数年。当虫体寄生在胆道系统时，可能引起胆囊炎或胆管炎。偶可出现上腹疼痛、食欲不振、肝肿大以及脂肪代谢障碍等。

包囊是传播的主要环节，人因吞食被包囊污染的水和食物而感染，粪便内含有包囊的带虫者或患者是主要的传染源，尤其携带包囊者，往往一人带包囊全家感染，这在国内外文献中均有记载。贾第虫包囊对人有高度感染力，人食入10个具有活力的包囊即可感染。包囊在外界抵抗力较强，包囊在潮湿的粪便里能存活3周，在水里能存活5周，在经氯化消毒后的水里也可存活2-3天，但在50℃或干燥环境中很容易死亡。包囊在苍蝇消化道可活24小时，在蟑螂消化道内经12天仍有活力。由于粪便中包囊的数量大，在外界环境中抵抗力强，感染方式简单，故本虫流行分布广泛。我国各地感染率在0.48%-10%之间，儿童高于成人。

1、粪便检出滋养体和包囊是临床诊断本病最常用的方法，用生理盐水涂片法检查滋养体，经碘液或瑞-姬染色检查包囊，通常在成形粪便中可检查到包囊，而在水样稀薄的粪便中容易查找滋养体。由于包囊形成有间歇的特点，故检查时以隔天粪检并连续3次以上为宜。

但如粪便送样时间延长，滋养体失去活力后其形态极难与白细胞区分，易造成漏检。因此建议粪便新鲜及时送检查滋养体，特别是对粪便培养未查见致病菌的腹泻患者，其粪便检查应更仔细。如每份粪便连续涂片3张，可提高检出率。

2、粪便检查多次阴性者可用十二指肠液或胆汁检查法，以提高阳性检出率。

治疗的常用药物有替硝唑、甲硝唑、丙硫咪唑、氯硝唑等。彻底治愈病人和带虫者，注意饮食卫生，加强水源保护，提倡饭前便后洗手，不喝生水是预防本病的重要措施。

2014年北京大学人民医院儿科曾报道过1例儿童蓝氏贾第鞭毛虫合并EB病毒相关性噬血细胞综合征的病例，可见该病如不能及时诊治亦可引起严重的临床后果。国内外均有多例贾第虫病被误诊而延误临床治疗的报道，因此必须引起医务人员的重视。

总结常见误诊原因：

1、临床医师对贾第虫病不了解，临床思维局限，不注重询问病史和流行病学调查，缺乏全面综合判断是误诊的关键。有文献报道曾有1位临床医生将检验科出具的“贾第鞭毛虫阳性”的报告误诊为鞭虫病而治疗，致使治疗效果不佳。

2、检验人员对贾第虫的形态不能正确识别或浏览视野过少造成漏检，因此查到本虫滋养体或包囊是确诊的依据。

3、标本留取后没有及时送检造成滋养体死亡而趋崩解，形态无法识别造成漏检。

4、仅根据一次粪检结果即排除诊断，未考虑到包囊的排泄具有间歇性特点，因此对可疑病例应多次检查，提高检出率。

编辑：Rose  审校：柒柒

来源：检验医学网