【检验临床面对面】尿蛋白阴性，哪来的这么多管型？

作者：朱名超、姜国智，天门市第一人民医院检验科

众所周知，尿内出现蛋白称为蛋白尿，正常尿液中含少量小分子蛋白，普通尿常规检查测不出，当尿中蛋白增加，超过150mg/24h时，尿常规化学检测呈阳性即为蛋白尿[1]。蛋白尿是肾脏病的常见表现，全身性疾病亦可出现蛋白尿。传统的观念认为，尿管型的出现必须以尿蛋白阳性为基础，没错，但是在检验工作中经常会见到尿液干化学蛋白阴性而镜检管型较多的情况，笔者就遇到过几例，今天就与大家分享一二。

案例一

患者，男，30岁，尿常规结果如下图：

患者，尿蛋白阴性，但尿液分析仪提示透明管型2.0/LPF（参考范围0-1/LPF）病理管型数量9.0/ul（参考范围0-1/ul），尿胆红素2+，尿液深黄色，于是显微镜检结果如图：

低倍（10X）

满屏“尽带黄金甲”低倍（10X）

高倍（40X）

高倍（40X）

笔者顿时震撼到了，怎么这么多管型，尿蛋白居然是阴性，微量白蛋白不高22mg/L，是什么原因导致的呢，于是查看病例系统，如下图：

患者诊断为慢性病毒性乙型肝炎，重度倾向，那么来看看患者的肝肾功能如何，如图：

患者总胆红素和直接胆红素都很高，转氨酶增高10-20倍，重症肝损伤。但肾功能比较正常。为何会有这么多管型呢，且多为肾小管上皮细胞管型。带着疑问，笔者继续查阅书籍，发现肾小管上皮细胞管型正常人尿液中不会出现，多见于急性肾小管坏死、急性肾炎，药物中毒，还可见于阻塞性黄疸，重症肝病[1]。看到阻塞性黄疸，重症肝病。笔者眼前一亮，患者是慢乙肝重度倾向，与病例符合。那有这么多管型为何肾功能还这么正常呢。原来在肾小球肾病进展过程中，病理成分升高的先后顺序为：尿黏蛋白、尿微球蛋白、尿管型、尿白蛋白（干化学中的蛋白）、血肌酐和尿素氮、尿红细胞，因此很多情况下，管型阳性会比蛋白阳性出现得更早一些，并肾功能出现异常更早。因此，蛋白阴性也会出现管型尿，且管型尿出现患者肾功能仍旧正常。

无独有偶，来看看下面这个案例二

患者，男，28岁，也为慢性乙型病毒性肝炎，重型，病例截图如下： 

患者，尿常规结果如图：

患者，尿常规显示除了胆红素3+，有类圆柱形外，其余都很正常，但是尿沉渣镜检如下：

这么多管型，尿蛋白也为阴性，且多为肾小管上皮细胞管型。患者肝肾功能结果如下：

还是来回顾一下管型吧，管型（cast）是远端肾小管和集合管内蛋白质和细胞颗粒成分的聚集体。管型形成必要条件：①原尿中含一定量的蛋白质(白蛋白和肾小管分泌的T-H糖蛋白)；②肾小管有使尿液浓缩酸化的能力，同时尿流缓慢及局部液积滞，使蛋白质沉淀；③具有可供交替使用的肾单位。困尿液通过炎症损伤部位时，有白细胞、红细胞、上皮细胞等脱落粘附在处于凝结过程的蛋白质之中而形成细胞管型。如附着的细胞退化变性，崩解成细胞碎悄屑，则形成粗或细颗粒管型。在急性血管内溶血时由于大量游离血红蛋白从肾小球滤过肾小管内形成血红细胞蛋白管型。如所含上皮细胞出现脂肪变性，形成脂肪管型，进一步变性可形成蜡样管型。根据管型内含物的不同可分为透明、颗粒、细胞(白细胞、上皮细胞)、血红蛋白、脂肪、蜡样等管型。

接下来分析一下尿蛋白阴性的原因：

1.非白蛋白尿  蛋白质是管型形成的基础。但尿常规干化学用的指示剂的蛋白质误差原理仅对白蛋白敏，对球蛋白的敏感性仅为白蛋白的 1/50～1/100。因此在多发性骨髓瘤、单克隆免疫球蛋白病时，尿中球蛋白大量增加，肾小球受到缺血、药物等刺激后会分泌大量黏蛋白以及类黏蛋白，肾小管受到刺激后会分泌 T-H 糖蛋白，而此时白蛋白不一定阳性。

2. 尿液pH  尿液偏碱时（pH>9.0时）可使尿干化学试纸带法假阳性， pH<3.0时，可致尿蛋白假阴性。

3. 药物 病人应用大剂量青霉素钾盐、庆大霉素、磺胺、含碘造影剂时，可使化学试带法假阴性。

4. 反应时间和标本量 试带法需要足够的反应时间和标本量，试带浸泡尿液时间过短，或浸泡时间过长，使试带上包埋的药物被洗脱，标本量不足、反应不完全等均可造成假阴性。

5.其他 尿液中的白蛋白浓度不稳定，大量饮水后有可能被稀释，而尿液在经过离心后，尿管型仍可以观察到。

因此，工作中遇到蛋白阴性而沉渣提示有管型时，一定要严格把握复检标准，遵循镜检金标准，再结合病人临床资料，才能真正做到检验结果的准确无误。

参考文献

[1]罗春丽主编，临床检验基础［M］.第2版.北京: 人民卫生出版社，2008:135-175.

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