【检验临床面对面】众里寻“她”千百度—抗酸杆菌就在阑珊处

作者：张新丽，周口市中心医院

抗酸染色是诊断结核病最常用的特殊染色方法，由于结核分枝杆菌细胞壁中含有大量脂质而不易着色，要经过加热和延长染色时间来促使其着色，但分枝杆菌中的分枝菌酸与染料结合后很难被酸性脱色剂脱色，故名抗酸染色。最经典的抗酸染色方法是萋尼（Ziehl Neelsen）染色法。结核分枝杆菌抗酸染色后呈红色，其他细菌和细胞为蓝色。对于含菌量低的标本，寻找抗酸杆菌是一个眼力活，必须认真且不辞辛苦地观察整个涂片。现以我们科室最近发现的两例肺结核病来谈谈抗酸杆菌。

患者基本情况

患者一：女，20岁，间断咳嗽、咳痰2月余。全身淋巴结未触及肿大，肝脾肋缘下未触及。胸部CT：左肺肺炎，上叶部分支气管轻度扩张。胸部DR：左肺炎症。实验室检查：痰涂片抗酸染色：查到抗酸杆菌。IGRA：结核感染T细胞检测（+）。结核抗体TB-DOT（-），结核抗体TB-CHECK（-），抗结核抗体（-）。ESR 54mm/h（↑），CRPHS 6 .75mg/L（↑），D2聚体1700ng/mL（↑）。诊断：肺结核。

患者二：男，49岁，间断发热伴咳嗽10天余，加重伴血痰6小时。2年前曾患肺结核，未正规治疗。全身淋巴结未触及肿大，肝脾肋缘下未触及。胸部CT：左肺上叶感染性病变，考虑结核并空洞形成，不除外合并肺癌可能，增强纵隔内多发淋巴结轻度增大。实验室检查：痰涂片抗酸染色：查到抗酸杆菌。IGRA：结核感染T细胞检测（+）。结核抗体TB-DOT（-），结核抗体TB-CHECK（-），抗结核抗体（-）。NSE 14.16ng/ml，CYFRA21-1 1.8ng/ml，CEA 2.43ng/ml。诊断：肺结核。

痰涂片抗酸染色结果

油镜下结核分枝杆菌呈红染的两端钝圆稍弯曲的杆状，有时呈串珠状，见下图。

分析与总结

抗酸杆菌与结核分枝杆菌不能划等号，抗酸杆菌包括结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis，MTB）复合群、非结核分枝杆菌（non-tuberculous mycobacteria，NTM）、麻风分枝杆菌（Mycobacterium leprae）和诺卡菌属及军团菌属的部分细菌。结核病的病原菌为MTB复合群，包括MTB、牛分枝杆菌、非洲分枝杆菌和田鼠分枝杆菌等，人肺结核的致病菌90%以上为MTB[1]。

由于抗酸杆菌颜色与其他细胞或细菌颜色对比鲜明，对于痰菌量大的标本，我们能迅速地找到抗酸杆菌。但是对于痰菌量少且痰液稀薄的标本，找到抗酸杆菌并不是一件容易的事，镜检时需仔细观察整个涂片或观察至少300个视野。涂片检测结果应报告“找到抗酸杆菌”或“未找到抗酸杆菌” [2]。

肺结核的诊断除依赖痰涂片抗酸染色外，还要结合病史和临床表现、影像学检查、结核菌素皮试试验、结核菌培养、分子生物学、结核菌抗原和抗体检测、γ干扰素释放实验（interferon-γ release assay，IGRA）及纤维支气管镜检查等。痰涂片抗酸染色镜检快速简便，在我国非典型分枝杆菌尚属少见，抗酸杆菌阳性肺结核诊断即基本成立[3]。但是抗酸杆菌的检出率较低，敏感性差，易造成痰菌阴性肺结核患者的漏诊，这就需要结合其他相关检查综合分析，提高肺结核患者的诊断率。

在发展中国家，肺结核至今仍是威胁人类健康的重要传染性疾病之一。传染源为开放性肺结核患者，经空气传播，排菌量愈多，接触时间愈长，危害愈大。所以在临床工作中，应高度警惕肺结核病的可能性：反复发作或迁延不愈的咳嗽咳痰，或呼吸道炎症治疗3~4周仍无改善；长期低热或所谓“发热待查”者；有结核病诱因及好发因素尤其是免疫抑制剂治疗者；有渗出性胸膜炎、长期淋巴结肿大既往史及与开放性肺结核患者有密切接触史者等。及早地诊断和治疗，不仅提高了患者的生存率，而且可以使潜在的感染人群数量降到最低。

参考文献

[1]中华医学会结核病学分会,结核病病理学诊断专家共识编写组.中国结核病病理学诊断专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,2017,(6):419-425.

[2]倪语昌, 尚红. 临床微生物学检验[M]. 北京：人民卫生出版社，2012：204-207.

[3]陈灏珠，林果为，王吉耀. 实用内科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2013：576-583.

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