一例由危急值到正常值的血小板案例分享

2018年10月13日，本院外科患者，女，52岁，因脑血管意外入院。随即送检血常规，凝血象，电解质等标本。由于医生开的是急诊医嘱，所以收到标本第一时间对血常规进行了检测。XN1000显示患者不仅小细胞低色素性贫血，血小板(25×10⁹/L)甚至低到危急值，血小板相关参数也无法测出。如图一所示：

（图一）

根据国际复检规则第七条：血小板首次<100×10⁹/L或>1000×10⁹/L，复检要求：涂片镜检。根据科室制定的相关规则，同时也进行了牛鲍氏计数板计数。计数板计数结果为120×10⁹/L，血液推片镜下见到大量大血小板，仪器将大血小板划入了红细胞系中。镜下估算血小板数与手工计数相近。如图二、图三所示：

（图二）

（图三）

XN1000检测结果与手工镜检结果为何相差如此之大呢？

首先得从仪器检测血小板的原理说起。血小板随红细胞在一个系统中进行检测，固定界标计数血小板，细胞大小固定范围内计数。因血小板体积与红细胞体积有明显的差异，仪器设定了特定的阈值，将高于阈值者定于红细胞，反之为血小板，此即电阻抗法原理。另外，还有PLT-O光学法：即在RET通道，采用聚次甲基等核酸染料对核酸进行染色，通过荧光强度对内部结构进行分析检测，该法不受大血小板，小红细胞，细胞碎片等的影响；PLT-F光学法：采用新型荧光染色，能够检测到的颗粒更多，结果更加准确。由于本室的XN1000尚未开通RET通道，因此不能借助光学法校正结果。

该案例患者的红细胞直方图提示存在小红细胞，涂片也证实了这一点。故该患者的血小板直方图不是典型的大血小板直方图，仪器也提示直方图异常。虽然小红细胞增多理论上会导致血小板计数增高，但该病例并未出现血小板增高。详尽原因有待进一步的探究，笔者猜想可能为该患者血液中的小红细胞体积尚未达到仪器检测血小板的最低体积阈值？

一般认为体积较大的血小板是较年青的血小板，其功能活性较强，随着血小板的老化，体积收缩，功能降低。大血小板含有较多致密颗粒，可释放更多的5-羟色胺等生物活性物质，其聚集和粘附功能较强，发生脑血栓等疾病的机会较大。急性心肌炎的病人，体外循环术或血液病时，血小板数减少，MPV增加，是骨髓对急性需求的反应，此血小板称为“应激血小板”，是畸形的群体，不代表正常年青的血小板群。恶性肿瘤病人，由于化疗等治疗后，血小板数目减低，也产生“应激反应大血小板”。川合阳子等认为在慢性粒细胞白血病，血小板无力症，原发性血小板减少性紫癜等患者血液中也可能出现较多的大血小板，这可能与血小板破坏增多有关^[1]。

血小板减少在临床上很常见，在标本合格的前提下，通常有以下原因：

当标本触及复检规则的时候，一定要用我们的传统工具复核，毕竟再高大上的仪器也不能替代显微镜。

李泉主任技师点评

从血细胞分析仪结果上看，贫血且小细胞低色素，红细胞计数与血红蛋白明显不相符。血小板直方图有尾部不封口现象，可能存在大或巨大血小板或小红细胞干扰！通过复检规则进行校正是检验师的基本职责。应强调的是检验者在日常工作中不只是只观察数量超限而复检，还对仪器直方图进行分析，如有异常那怕数量不在复检范围内也应进行复检！且如有小红细胞于扰应用手工方法计数红细胞进行校正！看似对结果无影响，但在疾病的治疗康复过程的动态变化中意义很大的！

（李泉，重庆市长寿区人民医院检验科主任，主任技师）

参考文献：

[1]张时民,李建英,王欣,李薇. 医学检验在线. 北京协和医院检验科.

[2]尚红,王瑜三，申子瑜.全国临床检验操作规程 第四版

[3]从玉隆，乐家新，袁家颖.实用血细胞分析技术与临床.北京:人民军医出版社.

—END—