【检验临床面对面】一例血友病A患儿头部外伤的治疗分析
作者：张家红 宋鉴清，中国医科大学附属第一医院检验科
对于凝血四项中APTT单独延长，我们会考虑什么？可能会考虑以下几种情况：
1.内源性凝血因子缺乏；
2.应用肝素；
3.含有抑制物（抗磷脂抗体或凝血因子抗体）。
病案经过
2018-05-24
患儿，男，12岁，以确诊血友病甲11年，头部外伤7天，颜面部肿胀2天为主诉入院。
现病史：7天前患儿在学校意外遭重物砸伤头部，伤后意识清醒，无抽搐，于当地医院清创缝合、注射破伤风疫苗后输注Ⅷ因子10瓶，共2000IU（18日2瓶日2次，19日1瓶日2次，20日2瓶日2次），3天前换药时伤口整洁无渗出及肿胀，但2天前患儿颜面部出现肿胀，张口略受限，不伴疼痛，1天前就诊于我院神经外科急诊，完善头部CT除外颅内病变，并输注Ⅷ因子600IU、静点罗氏芬1次，现为求进一步诊治收入我儿科。患儿近来无发热，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无鼻衄及齿龈出血，无呕血及黑便，无关节肿痛，进食、睡眠可，尿色、尿量正常。
既往史：11年前于我院化验凝血因子Ⅷ活性1%确诊血友病，此后一直间断输注Ⅷ因子治疗，否认肝炎、结核病史及接触史。否认肝炎、结核病史及接触史。
个人史：出生无窒息，生后母乳喂养，按时添加辅食，按时接种疫苗，生长发育同正常同龄儿。
家族史：父母体健。
查体：T36.1℃，P110次/分，R22 次/分，血压118/70 mmHg。神志清楚，呼吸平稳，未见皮疹及出血点，双瞳孔等大正圆，D=3mm，双侧光反应灵敏，鼻扇（-），口唇无发绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，未见脓点，颈软，三凹征（-），听诊双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平，全腹无压痛，肝脾肋下未触及，四肢末梢温暖，毛细血管再充盈时间小于3秒，脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，神经系统四肢肌力、肌张力正常。双膝腱反射正常，双巴氏征阴性。右侧头部于敷料包扎中，敷料清洁无渗出。颜面部肿胀，左侧为著，皮温略高，不伴触痛，张口略受限。
初步诊断：1.头皮裂伤，2.帽腱膜下血肿，3.血友病甲
诊断依据：1.明确头部外伤病史，既往已明确诊断血友病甲；2.查体：右侧头部于敷料包扎中，敷料清洁无渗出。颜面部肿胀，左侧为著，皮温略高，不伴触痛，张口略受限；3.辅助检查：2018-05-23，（我院急诊）血常规：WBC22.06×109/L，NE%75.5%，HGB122g/L，PLT429×109/L。凝血3项：PT14.9s，PTA79%，INR1.16，APTT117.0s，Fg4.46g/L。
鉴别诊断：颅骨骨折
鉴别依据：头部外伤病史，但神经外科已予完善头CT检查除外骨折。
诊疗计划：1.完善血常规、肝肾功、离子、心肌酶、CRP等检查。 暂继续给予凝血因子Ⅷ输注及罗氏芬静点治疗。
综合上述查体、检查及诊断，结合患儿是血友病甲的特殊性，除给予消炎、消除血肿治疗外，预防再出血是本案例的治疗重点，而血肿的消除又和患儿本身的血友病息息相关，因此，要经常监测APTT、FⅧ:C等凝血功能指标用以指导治疗。
从患儿在当地医院就诊（5月18号）到入我院（5月30号）13天内，间断输注共5400IU的康斯平（FⅧ制剂），在此期间检测三次APTT、分别为：117.0s；127.0s；120.8s。两次FⅧ:C，都是1%，（见表1）。基于这样的结果，临床认为可能患儿长期输注FⅧ，体内产生抗体，故不再输注FⅧ，给予新鲜冰冻血浆400ml,完善明日相关检查。
2018-05-31 行APTT纠正实验（结果见图1），RI66.7，1：1混合血浆孵育后APTT延长时间为-2.8s，提示可能存在Ⅷ因子抗体，给予冷沉淀6U。
图1 APTT纠正实验
2018-06-01 行APTT实验，其结果为107.5s。现患儿已输注足量Ⅷ因子，但APTT仍无好转，不能除外患儿现存在Ⅷ因子抗体，今日给予凝血酶原复合物输注，并送检Ⅷ因子抗体（外送），监测患儿凝血功能。
2018-06-01和06-02两日分别静脉输注凝血酶原复合物6瓶/300IU和9瓶/300IU，而接下来几天的APTT和FⅧ:C未见明显改善（结果见表1）。
2018-06-05 血常规：白细胞计数WBC12.28×109/L，粒细胞计数NE#7.86×109/L，血红蛋白浓度HGB108g/L。分析及处理意见，临床诊断：1.头皮裂伤，2.帽腱膜下血肿，3.血友病甲，4.血友病抑制物；5.失血性贫血（中度），6.肺炎支原体感染，诊断依据同前，现患儿血红蛋白持续上升，无活动出血，头部硬肿较之前好转，可以出院，给予预约。
出院医嘱：
1.注意休息，避免感染、劳累。
2.一周后于我院门诊复查血常规、凝血四项、IX因子活性、XI因子活性、Ⅷ因子活性、VWF等指标。
3.定期到神经外科换药、加压包扎治疗。
4.建议患儿1周后于我院进一步脱敏治疗。
5.现患儿FⅧ的活性低，出血风险大，预防出血。
6.密切观察患儿病情变化，不适随诊。
表1 患儿治疗期间凝血功能变化及部分治疗情况
注:表中“/”为不详或未检测
2018-06-15 患儿出院后的首次门诊复查，APTT：121 s；FⅧ:C：5%；FⅨ:C：68%；FⅪ:C：60%。由于血友病伴抑制物时FⅧ:C几乎检测不到，结合住院期间检验抗FⅧ抗体结果：179.4BU，实验室曾一度怀疑患儿为获得性血友病A，但患儿又无恶性肿瘤、自身免疫性疾病、感染、大手术等诱发因素。为了进一步求证，6月27日外送检测FⅧ基因，7月31回报FⅧ基因检测结果为：阳性，检测到致病性基因变异。（见图2）
图2 患儿FⅧ基因检测结果
讨论
血友病A（hemophilia A，HA）是一种X染色体连锁的隐性遗传性FⅧ缺乏的出血性疾病，由凝血因子Ⅷ基因突变引起。获得性血友病A（acquired hemophilia A，AHA）因为产生抗FⅧ自身特异性抗体，中和了凝血因子Ⅷ活性导致凝血功能障碍，临床表现类似血友病，但此类患儿往往为年长儿，男女均可发病，既往没有出血病史及家族史，常存在某些诱发因素如恶性肿瘤、自身免疫性疾病、感染、大手术等，导致免疫功能紊乱。HA和AHA的诊断主要根据临床病史体征和实验室检查，本案vWF的相关检测正常，综合分析排除了血管性血友病。
HA伴抑制物和AHA的实验室检查凝血结果可一致，包括APTT延长、FⅧ∶C减低，延长的APTT不能被1∶1加入的正常混合血浆所纠正。患儿由于长期间断输注FⅧ，产生的FⅧ抗体会完全中和FⅧ活性，以致于后者无残留而检测不到，AHAFⅧ活性一般有少部分残留。患儿刚入院的两次FⅧ活性检测均为1%，实验室只做了血浆10倍稀释，与临床诊断HA相符就发出报告；最近的几次FⅧ:C检测均为80倍稀释结果5%~7%，给临床和实验室带来一定困扰，在HA和AHA两者之间无法准确鉴别。
本案检测到致病性的凝血因子Ⅷ基因突变，因此拨云见日，可以明确诊断患儿患的是HA，而非AHA。
FⅧ基因位于染色体Xq28，全长186 kb，包含26个外显子和25个内含子，编码约9 kb的mRNA。FⅧ主要在肝脏合成，是2 332个氨基酸残基组成的单链糖蛋白。FⅧ氨基酸残基组成和结构的完整性决定FⅧ蛋白活性，突变可引起FⅧ部分氨基酸残基缺失、替换及蛋白质构象改变进而影响FⅧ蛋白发挥正常功能。导致HA的基因突变种类繁多，呈高度异质性。在重型血友病A（FⅧ活性水平<1%）患者中，约有一半（40~50%）是由于FⅧ基因内含子22倒位引起的；内含子1的倒位、无义突变和移码突变也是常见的引起重型HA的原因。
抑制物的产生及其发生率的差异受很多因素的影响，主要包括遗传因素和环境因素。遗传因素主要包括FⅧ的基因突变类型、种族和家族史；环境因素主要包括：第1次使用FⅧ的年龄；FⅧ替代治疗的频度；使用FⅧ制剂类型和有无交替使用；有无伴随的感染及疫苗接种等。研究显示FⅧ基因突变型是FⅧ抗体产生的关键因素，在血友病A最常见的突变FⅧ22内含子倒位患者中抑制物的发生率高达30％-50％，而在大片段缺失和无意义突变基因型中抑制物发生率可高达50％。产生抑制物是血友病替代治疗最严重、费用最高的并发症，导致出血难以控制，且多在儿童期出现，严重影响患儿身心发育。因此，对于血友病A伴抑制物头部外伤的本案患儿不但要止血消肿，彻底清除抑制物预防再出血是避免外伤出血和未来发生关节畸形提高生活质量的主要治疗措施，具体治疗方法需对患儿做整体评估以制定个体化治疗方案。
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