【检验临床面对面】医生：两张单子两个值，我该信哪个？

【案例经过】

患者，男，52岁，因胸疼、胸闷就诊，既往身体健康，体力劳动者。患者主诉近1-2月身体不适，左胸口疼痛，伴有肩部、颈部、左后背等处间歇疼痛，严重时一天3-5次，每次2-4分钟；作息时偶有左胸口轻度疼痛症状，不发作时，与常人无异。因近3-5天左胸口疼痛加重，乏力，心悸而就诊。查体身高1.74m，体重81.6kg，一般情况平稳，血压150/90mmHg,；心率82次/分，律齐，无杂音；肺部查体未见异常，腹壁厚，肝脾未触及。

医生怀疑冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性冠状动脉综合症，已存在多种急性心肌梗死危险因素且出现早期症状，遂行心电图，血常规，血脂、血糖、心肌酶，心肌三项（cTnI、CK-MB、Myo）检查，心电图显示ST段V2-V4有动态变化，血脂、血糖、心肌酶检查如下：

心肌三项结果如下： 

临床医生看到这两份报告，发现两张报告单中CK-MB有差异，其中常规心肌酶检测CK-MB正常并不支持诊断，其他四项也没有改变，但心肌三项中CK-MB升高，且cTnI升高则提示AMI，所以打电话询问检验科，应该相信哪张报告单？

【案例分析】

首先，心肌三项（cTnI、CK-MB、Myo）为我院新进开展项目，之前cTnI、cTnT为化学发光法单独申请，而CK-MB只有传统心肌酶谱可以做，方法为免疫抑制法，方法学不同结果产生差异对我们检验科来讲是再熟悉不过的了，但是对医生来讲，更熟悉的是数值变化、临床意义以及决定下一步诊疗方案的重要参考，具体应该更相信哪一张结果，他们通常是询问检验科，由于对检验项目方法学不甚了解，加之组合项目新开展又没有经验可依，两张化验单两个结果两种方向，怀疑其中一种有误实属理所当然。

那么，在此案例中，不同方法的CK-MB又为什么会不同呢？

我科传统心肌酶谱中，CK-MB的检测方法为免疫抑制法，即CK-MB活性测定。在试剂中加入抑制CK-M的抗体，它能完全抑制CK-M亚基的活性而不影响CK-B亚基的活性， 最后忽略不计CK-BB亚基的活性，测得CK-B亚基的活性所得结果乘以2即得CK-MB的活性。

方法劣势：

1. 实际测定结果包含CKBB活性，易受CK-BB释放入血影响，如脑梗死等脑部疾病，婴儿标本等。

2. 活性测定过程中干扰多，如巨CK、线粒体CK等，容易出现CKMB>CK的现象。

3. 酶不稳定，易老化，易失活，测定结果有误差。

而现在心肌三项中CK-MB采用的方法是免疫荧光层析法，为CK-MB质量（CK-MB mass）测定，待测样本与缓冲液中的荧光标记抗体结合形成反应复合物，在层析作用下，被固定在硝酸纤维膜检测线上对应抗体所捕获，再由荧光抗体信号强度反应被捕获的待测物含量，检测出样本中待测物的浓度。

方法优点：

1. 抗原抗体反应可屏蔽掉CKBB，因此不受CK-BB释放入血影响。

2. 不受巨CK、非典型CK影响。

3. 不受酶不稳定，易老化，易失活的影响，酶质量稳定，测定结果更准确。

综上所述，CK-MB质量测定方法优于CK-MB活性测定方法，灵敏度和特异性高，不受体液中其他物质的影响。

因此在此案例中，两张报告单中CK-MB的差异是方法学间的差异，医生应相信心肌三项中CK-MB的质量测定结果。检验科向医生解释后，医生表示理解。

【案例总结】

目前，尚无一种心肌损伤标志物能够满足所有理想要求，即高度心肌特异性，心肌含量高且稳定，能检测早期心肌损伤且窗口期长，能估计梗死范围大小，判断预后，能评估溶栓效果等。因此寻找理想心肌损伤标志物的工作一直都在研究探索中，目前，实际应用过程中通常将几种标志物联合检测，优势互补。

本案例中，除外CK-MB方法学差异对医生造成迷惑外，cTnI已然升高，而医生恰恰由于CK-MB的差异不敢相信cTnI的结果，这就要求检验科在项目开展之初，一定要将更换方法的，同一项目不同方法的，可能会造成医生疑惑的，在通知单或检验手册上讲清楚说明白，充分发挥“检验与临床相互沟通”在实际工作中的重要意义，更好地服务于临床和患者。

来源：田小阳，吉林省松原市中心医院检验科