【检验临床面对面】德尔卑沙门菌菌血症一例

前言

沙门菌是全球范围内普遍存在的引起人类食源性疾病的重要病原菌，血清学复杂，型别繁多，在临床工作中其鉴定过程较为繁琐。细菌随污染的食物或水经口感染，可引起两次菌血症，患者通常出现发热、腹泻症状。

案例经过

患儿，男，8月龄，腹泻、发热6天，发作性青紫1次。

体格检查：发育正常，精神稍差， 全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，肝脾肋下未触及。

粪便常规：黄色稀便，隐血试验阳性，红细胞++/HP，白细胞+/HP，轮状病毒阴性。

血常规：WBC 10.05ⅹ10⁹/L，NEU% 55.4%，LYM% 31.2%，MON% 11.9%，RBC 4.43ⅹ10¹²/L，HGB 101g/L，PLT 370ⅹ10⁹/L。

尿常规无明显异常。

呼吸道病原体九项均为阴性。

粪便一般细菌培养：无沙门、志贺菌生长。

生化：K+3.7mmol/L（3.8~5），Na+133 mmol/L（136~149），Cl-96 mmol/L（98~106），PCT 0.15ng/mL（0~0.046），CRP 16mg/L（0~5）。

凝血功能正常。

血培养：一天后报阳，遂转种于血-麦平板，24小时后血平板上细菌菌落呈灰白色，麦康凯平板上菌落较小，无色透明（见图1），革兰染色为革兰阴性杆菌（见图2）。生化鉴定为沙门菌，血清学分型：多价抗血清、O4和H抗原第一相f,g抗血清与细菌发生凝集，诊断为德尔卑沙门菌，该细菌在SS平板上为中央为黑色的菌落（见图3）。

案例分析 

沙门菌可致多种感染，轻者为自愈性胃肠炎，重者可引起致死性伤寒，临床上儿童多见。最常见的沙门菌病是发热持续在2天之内、腹泻持续在7天之内的自愈性胃肠炎。

德尔卑沙门菌是重要的人兽共患病原菌，可引起食物中毒和败血症等症状，对人类的健康带来严重威胁。近年来在猪肉生产链中德尔卑沙门菌的分离率逐渐趋于首位，其在健康人群的携带率也位于前列[1]。

该患儿同时期粪便培养未见沙门、志贺菌生长，而血培养细菌为德尔卑沙门菌，原因在于细菌的侵入是有一定的过程。沙门菌经口感染，穿过小肠上皮进入黏膜下组织，细菌在此被吞噬细胞吞噬，但吞噬后不被消灭反而在吞噬细胞内繁殖，并随吞噬细胞经淋巴管到达淋巴结，在淋巴结内大量繁殖后，经胸导管进入血液（第一次菌血症）。此时患者出现持续高热、不适等症状。随后，细菌随血流播散到肝、脾、胆囊、肾和骨髓等实质器官中，继续大量繁殖，再次进入血流（第二次菌血症）并随血液扩散至全身各器官及皮肤，患者出现持续高热、肝脾大、皮疹和全身中毒症状。胆囊中的细菌随胆汁进入肠腔，可经粪便排出，肾脏中的细菌随尿排出体外[2]。于是病原学诊断上于发热第1周取血，第2、3周取粪便作培养，第3周也可取尿液培养，全病程均可作骨髓培养，可见血液细菌的发现早于粪便，应根据病程的不同阶段选择合适的细菌培养方式。

沙门菌的鉴定和分型较为复杂，首先需依赖细菌菌落特征、生化反应进行初步鉴定，然后进行血清学鉴定，即用抗血清对所分离菌种的菌体O抗原、第一相和第二相H抗原的顺序进行凝集试验。该患儿血培养细菌经鉴定和分型后确定为德尔卑沙门菌，该细菌属于血清B群，是引起该患儿发热、腹泻的病原菌。

总结

沙门菌是引起细菌性腹泻的重要病原菌，在临床上常见于粪便分离培养，血液培养的阳性率低于粪便培养，所以沙门菌引起的菌血症并不常见，这可能与病程进展及治疗策略有关。在临床工作中尤其是儿科患儿，遇到发热、腹泻的病人应警惕，及时留取合适的标本进行细菌培养，缩短疾病的诊断和治疗时间。

参考文献

[1]郑慧娟,潘志明,焦新安.德尔卑沙门菌的研究进展[J].中国人兽共患病学报,2017,33(7):642-645.

[2]倪语昌, 尚红. 临床微生物学检验[M]. 北京：人民卫生出版社，2012：107-109.

作者：张新丽，周口市中心医院