cTn与CK-MB矛盾，我们应该相信谁？

肌钙蛋白和肌酸激酶同工酶（CK-MB）均是判断急性心肌梗死常用的指标，两者常一致性地增高。

然而当两者变化不一致时，是否仍诊断心肌梗死，就有很多值得思考和讨论的地方，需要结合病史及其他辅助检查，对结果进行综合地分析。

CK及其同工酶CK-MB在cTn出现之前一直作为心肌梗死诊断的首选标志物。在发生急性心梗后，CK-MB 2-4小时开始增高，12小时开始达到高峰，48-72小时内恢复至基线水平。相比cTn的最少5-7天，CK-MB恢复至基线的时间更短。这也使其曾被用于诊断早期的再梗死。

但CK-MB的敏感性、特异性均劣于肌钙蛋白。对于怀疑再梗死的病人，cTn也已经取代了CK-MB的地位，在检测患者即刻和3-6小时后的cTn水平后，如果后值超过前值20%可认为存在再梗死。

那么，CK-MB过时了吗？

由于CK-MB简便、快速、经济、有效，仍是目前应用最广的心肌损伤标志物，即便在乡镇医院也能开展。其浓度与梗死面积有一定相关，可大致判断梗死范围，与预后相关，能在一定程度上反映再梗死。

心肌钙蛋白仅存在于心肌，包括T、I、C三种亚基，其中以T和I为主要的心肌损伤标志物。急性心梗发生后，cTn 3-6小时后开始升高，10-24小时达到高峰，cTnT 10-15天恢复到基线水平，cTnI 则需要5-7天。因为cTn具有比以往所有心肌酶更高的灵敏度和敏感度，cTn在心梗诊断中扮演了核心角色。

根据新版（第四版）心肌梗死通用定义，目前心肌梗死的定义是：『1+1』。需要两个证据协助诊断。

1+1

第一个『1』是急性心肌损伤（死亡）的证据。心肌损伤的证据，是指肌钙蛋白cTn高于参考值上限第99百分数。cTn出现升高或下降可以认为心肌损伤是急性的损伤。

第二个『1』是缺血的临床证据。证据包括出现心肌缺血的症状，新的ECG改变，病理性Q波的产生，局部室壁运动异常的影像学证据，和造影观察到的冠脉栓塞。

目前心肌梗死的诊断已经非常依赖肌钙蛋白，几乎不再考虑使用其他的心肌损伤标志物。

1. 急性心肌梗死，但不在 CK-MB 的时间窗

CK-MB 在急性心肌梗死 3~8 小时开始升高，2~3 天恢复正常。而肌钙蛋白在 2~4 小时开始升高，肌钙蛋白 T 持续 14 天，肌钙蛋白 I 持续 5~8 天。而高敏肌钙蛋白则比普通肌钙蛋白更敏感，在发病后 1~3 h 开始升高。

因此，对于发病时间很短（如 2 小时以内）或发病时间较长（如 3 天至 2 周）的急性心梗，可表现为肌钙蛋白升高，CK-MB 不高。

2. 急性心肌梗死，但 CK-MB 敏感性不足

肌钙蛋白（尤其是高敏肌钙蛋白）的敏感性远高于 CK-MB，可识别小面积局灶的心肌坏死。高敏肌钙蛋白在一半健康人群中都能检测得到，除了用于心肌梗死的诊断，一定程度的升高还可以作为心血管事件的危险分层的依据。

因此，如果心梗面积较小，可表现为肌钙蛋白升高，CK-MB 不高，如部分非 ST 段抬高型心肌梗死。

3. 肌钙蛋白非特异升高

肌钙蛋白虽有很好的敏感性，但在某些情况下特异性并不好，甚至劣于 CK-MB。尤其在肌钙蛋白升高，CK-MB 不高的情况下，需高度警惕肌钙蛋白非特异升高。

2012 年美国 ACCF 发布了《临床实践中肌钙蛋白水平升高原因解释专家共识》，而我国也在 2014 年发布了《高敏感方法检临床应用中国专家共识》，其中如何分析肌钙蛋白升高的原因是共识的重点之一。

除心梗外，可引起肌钙蛋白升高的疾病，包括：慢性肾功能不全、严重感染、心力衰竭、肺栓塞、化疗相关的心脏毒性、高血压急症、休克、主动脉狭窄、主动脉夹层、卒中等等。其中，最常见的影响因素是肾衰、严重感染、心衰。

在终末期肾病（ESRD）中，非心肌梗死患者，肌钙蛋白T、肌钙蛋白I升高的比例为42%和15%，但CK-MB升高比例仅为4%

综合分析从1998年到2008年发表的相关研究，有高达62%（43%~85%）的重症感染患者，无ACS，但有肌钙蛋白I、T的升高。

在心衰患者中，有6.2%的患者有肌钙蛋白I＞1.0 ug/l（已排除了肾功能异常的患者）。如以肌钙蛋白I＞0.4 ug/l、肌钙蛋白T＞0.01 ug/l为标准，则高达75%的心衰患者有肌钙蛋白的异常。

虽然在严重感染及心衰等情况中，CK-MB也可以非特异性升高，但肌钙蛋白因其敏感性，升高更为常见。因此，当肌钙蛋白升高，CK-MB不高，且缺乏典型胸痛及心电图改变时，需要高度怀疑肌钙蛋白非特异性升高，诊断心肌梗死需非常谨慎。

4. CK-MB升高，肌钙蛋白不高，基本不考虑心肌梗死

骨骼肌损伤：骨骼肌损伤可导致CK明显升高，同时CK-MB只是按比例升高，并不提示心肌梗死。心肌梗死时，CK-MB数值约占CK的5%~10%，如比例＜5%，应考虑骨骼肌损伤的可能性。

CK-MB假性升高：在临床上，偶尔可碰到CK-MB占CK比例很高，甚至CK-MB高于CK的情况，常见于脑组织、胃肠道和子宫平滑肌损伤，以及恶性肿瘤等情况。这是因为使用免疫抑制法进行CK-MB的测定时，受升高的CK-MB及巨CK的干扰。

cTn是诊断心肌坏死首选心肌损伤标志物，而CK-MB对诊断心肌坏死的临床特异性较高，升高后持续时间短，特别适合于溶栓后梗死相关动脉开通的判断（CK-MB峰值前移到14 h以内），以及诊断再发心肌梗死。

肌钙蛋白升高，CK-MB不高，可能是心肌梗死在CK-MB时间窗以外，梗死面积小，或肌钙蛋白非特异性增高。

CK-MB升高，肌钙蛋白不高，不提示心肌梗死，可见于骨骼肌损伤、恶性肿瘤等情况。