IL-6+PCT联手全病程管理脓毒症发挥卫生经济学价值

IL-6+PCT联手全病程管理脓毒症发挥卫生经济学价值

来源:检验地带网  

脓毒症是最常见的疾病之一，2000年至2015年间，脓毒症在发达国家的年增长率达到9%-14%。[1]但由于其致死率数据缺失等原因，目前医学界对脓毒症的认知不足，其危害性常常被低估。在“2018年中国医师协会检验医师年会暨第十三届全国检验与临床学术会议”期间，山东大学齐鲁医院检验医学中心主任张义教授和陆军军医大学药学与检验医学系主任兼西南医院检验科主任陈鸣教授分享了脓毒症全病程管理的新思路。

陆军军医大学药学与检验医学系主任兼西南医院检验科主任陈鸣教授

张义教授表示：“没有任何一个生物标志物是绝对敏感又绝对特异的，多个指标的联合检测可以优势互补，为临床提供较为全面的患者和疾病信息。针对脓毒症患者，白细胞介素6（IL-6）和降钙素原（PCT）联合检测能够帮助临床及时、准确地早期诊断与治疗，提高患者存活率，同时避免滥用抗生素、减少细菌耐药性。两个标志物联合管理脓毒症全病程，可充分发挥其卫生经济学价值。”

山东大学齐鲁医院检验医学中心主任张义教授

IL-6+PCT联手实现脓毒症全病程管理

“在脓毒症的全病程管理中，IL-6和PCT检测可以取长补短，提高诊断准确率。IL-6在早期预警及评估预后方面优势突出，而PCT在辅助诊断、评估监测抗生素疗效方面非常有效。”陈鸣教授表示：“联合检测IL-6和PCT可以避免单一指标对感染类别判断的误差，提高感染的早期诊断率，及时帮助临床确定患者的治疗方案，进而提高患者治疗成功率，具有重要的临床应用价值。”

图1：IL-6和PCT在在脓毒症的全病程管理中发挥重要的临床应用价值

作为白细胞介素的一种细胞因子，IL-6主要刺激参与免疫反应的细胞增殖、分化并在机体的抗感染免疫反应中起重要作用。当炎症反应发生后，IL-6血清浓度的升高早于其它生物标志物，浓度升高之后诱导PCT和C反应蛋白（CRP）生成。[2]

陈鸣教授指出：“患者血清中IL-6的浓度水平在感染早期快速升高，2小时内达到峰值，相比PCT和CRP 更为灵敏，在感染早期更有利临床预测，动态观察IL-6水平有助于了解疾病进展并确认疗效。同时，IL-6的浓度升高水平与疾病严重程度、死亡率呈正相关，IL-6如果长期处于高位状态提示预后不良。所以，IL-6也是评估脓毒症患者预后的优秀标志物。”

PCT是一种功能蛋白，是降钙素合成过程中的中间产物，是无激素活性的降钙素前肽物质。正常情况下，PCT由甲状腺C细胞产生与分泌，在健康人血液中浓度非常低，通常小于0.05ng/ml。在细菌感染诱导下，PCT可在全身产生并释放入血液循环，是细菌感染和脓毒症的标记蛋白。

PCT在感染诊断和治疗中的价值已得到诸多研究肯定。2017年，中国医药教育协会感染疾病专业委员会发布的《感染相关生物标志物临床意义解读专家共识》指出，PCT对严重细菌感染的早期诊断、判断病情严重程度、预后、评价抗感染疗效、指导抗菌药物应用等方面都具有较高的临床价值，且对全身与局部感染具有较高诊断价值，是判断脓毒症的重要工具。

“限抗令”再升级，动态监测PCT水平可辅助抗生素治疗

细菌耐药问题频发，已经成为全球共同关注的公共卫生问题。当前，我国的抗菌药物临床应用管理也同样面临挑战。今年5月，国家卫生健康委员会发布的《关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知》强调重点管控儿童抗生素滥用，解决当前儿童使用抗菌药物面临的突出问题。

作为细菌感染的有效标志物，PCT在新生儿科、呼吸科和急诊科得到广泛应用，具有显著的卫生经济学价值。2014年《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南》建议应用低水平的PCT作为脓毒症停用抗菌药物的辅助指标。PCT检测结合临床信息能够进一步明确抗生素治疗的必要性以及优化抗生素使用流程，动态监测PCT水平可辅助抗生素治疗，检测结果可作为开始抗生素治疗的指征以及抗生素疗效判断的标准。

研究显示，在有PCT监测治疗的情况下，重症加护病房（ICU）脓毒症患者的直接医疗成本减少了9.2%，降低的费用主要来自于缩短的住院时间，血培养减少以及抗生素治疗天数的减少。[3]。

研究发现，IL-6和PCT联合检测用于预测早发型新生儿脓毒症时，其敏感性、特异性和阴性预测值（NPV）分别达到71%、88%和91%（IL-6界值为250pg/mL，PCT界值为25ng/mL），优于其它标志物组合。[4]

重视检测溯源性，确保结果准确可靠

为保证检验结果与临床解读的准确性、最大化实现PCT临床应用价值，PCT检测方法的标准化与溯源性至关重要。由于PCT没有国际单位制（SI）可追溯且缺乏国际公认的参考测量程序与参考物质，为确保检测结果的可靠性，德国pAHMS公司建立了PCT溯源链，提供了PTN47和PCT115两代主校准品。陈鸣教授指出：“在相同的计量水平下，用两种方法对同一个临床样本进行检测，其测量结果可能具有很好的相关性，但这样的相关性并不提供计量可追溯性，更不等同于准确性。目前市场上所有的PCT床旁检测方法（POCT）均不具备溯源性，也就是说，这些POCT方法的检测结果可能与pAHMS公司的检测结果相关性很好，但绝不能保证它们检测结果的准确性很高。”

经过大量数据总结，目前临床广泛应用的PCT截断值为0.5ng/ml。当PCT水平达到0.5ng/ml时，如果排除其它可能导致PCT升高的原因，则说明全身性细菌感染性和脓毒症的可能性高，需要密切随访；当PCT水平达到2ng/ml时，基本可以确诊为严重脓毒症；当PCT水平达到10ng/ml时，说明已经发展到感染性休克的程度。陈鸣教授强调：“以上截断值是基于溯源至pAHMS PCT LIA的PCT检测方法，不能溯源至该标准的PCT检测方法不适宜使用该诊断标准，否则临床应用可能误判病情，甚至会产生严重的医患纠纷。”

目前，可溯源至pAHMS PCT LIA的PCT检测方法主要包括：电化学发光法、酶联免疫荧光法和胶体金比色法。其中电化学发光法检测时间更短、自动化程度更高、通量更大，适合检验科使用。[5]

基于电化学发光法的罗氏诊断Elecsys® pAHMS PCT检测经过大量临床验证，可兼顾全自动、全定量、溯源性等性能优势，仅需18μl样本量就可在18分钟内实现0.02ng/ml-100 ng/ml的检测范围；联合Elecsys®IL-6检测为临床决策提供可靠的检测结果，助力脓毒症全病程管理。

参考文献：

[1] www.world-sepsis-day.org

[2] Tanaka T, et al. Cold Spring Harbor Perspectives in Biology.2014;6(10):a016295-a016295

[3] Michelle M.A ,et al.Journal of Medical Economics.doi: 10.3111/13696998.2015.1064934

[4] Bender L, et al. Dan Med Bull. 2008 Nov;55(4):219-23.

[5] 感染相关标志物专家临床意义解读专家共识，中华结核和呼吸杂志, 2017,40(04): 243-257

怪了！小孩也会“中风”？

来源：武汉儿童医院武汉市妇幼保健院

 6岁的孩子也会“中风”?这是怎么回事?

        01

        看心脏病被查出“中风”

今年6岁的小旭(化名)，家住河南信阳。

几个月前，他在学校突然晕倒，当地医院发现他心律失常，心跳极慢，是典型的三度房室传导阻滞症状，急救后症状好转。

三度房室传导阻滞会令人心率过低、血压不够，各脏器供血不足，严重影响小旭生长发育，也令他的心脏严重扩大，心功能极差。

医生说，可能某次拉肚子、呕吐、跑跳、出汗多都可能引起小旭晕厥甚至休克猝死。

最有效的治疗办法就是安装心脏永久起搏器给心脏“加油”。

考虑到小旭病情严重，在当地医生建议下，今年8月23日，父母带小旭转到武汉儿童医院。心血管内科主任张勇接诊了小旭。

小旭面色苍白，消瘦，明显较同龄孩子个头矮半截。心电图提示，小旭心率最慢时每分钟只有50多次，而6岁的孩子正常心率应该是每分钟80-110次，确实是三度房室传导阻滞，需要安装心脏起搏器。

父母转述，小旭活动耐量一直比同龄人差，别人奔跑，他坐着;别人蹦跳，他看着。而且，小旭不止一次晕倒，此前也晕倒过一两次，但一直没有检查过原因。

检查时，一个细节引起张勇注意：小旭双侧肢体有些不对称，一侧肢体肌张力偏高。这些迹象使他察觉到，小旭的晕倒可能不是心源性的晕厥，而是另有“隐情”。

果然，脑部CT检查证实了张勇的怀疑，小旭脑中有血栓，是脑梗塞，俗称“中风”。

        02

        先“拆弹”治脑病再救心

中风一般是“老年病”，年仅6岁的孩子怎么会得呢?家长十分疑惑。

张勇推测，儿童一般既没有高血压、高血脂等老年慢性病，又没有外伤史、发热、动脉穿刺置管等病史，问题可能出在心脏上。

心脏彩超再次证实了他的推断，小旭的心脏卵圆孔未闭。这个未闭合的“心眼”正是导致他脑梗并多次晕倒的“罪魁祸首”。

张勇解释，卵圆孔其实每个人都有，它是人在胎儿阶段一个必不可少的生理通道，可维持胎儿正常的血液循环。一般来说，卵圆孔会在1岁以内开始闭合，3岁后仍不闭合则称为卵圆孔未闭。成年人中约有20%～25%的卵圆孔不完全闭合，留下一个小小的洞。

如果这个洞的大小足够血流通过，则会形成一个静脉血液进入动脉的异常通道，使得静脉从身体其他部分带上来的细小栓子有机会直接进入颅脑，造成堵塞。这种情况需及时治疗。

小旭因患有三度房室传导阻滞，平时心率过慢致使心肌收缩力减弱，进而导致血液循环变慢，易形成静脉血栓，一旦通过未闭的卵圆孔进入体循环，就可能进入脑部导致脑梗塞。

形象地说，就好比一条含有泥沙的大河，因流速过慢导致泥沙淤积，而夹带泥沙的一股河水突然“改道”，致使另外一支河道发生堵塞。

幸运的是，小旭脑中的血栓没有堵在关键部位，因此没有出现严重后遗症。

小旭多次晕厥的原因找到了。

医生们认为，得先给他做溶栓治疗和介入手术封堵卵圆孔，否则，血栓可能会再次通过未闭的卵圆孔，引起脑梗塞。

8月25日，小旭接受了溶栓手术，10月21日，又介入封堵了未闭的卵圆孔。目前，小旭已回家休养，为半年后安装永久起搏器做准备。

        03

        最小脑梗阻患儿仅3天

小旭并不是最小的脑梗患儿。

据了解，武汉儿童医院每年接诊几十例的脑梗患儿，最小的患儿出生只有3天。

为何小孩也会中风?该院神经内科主任吴革菲称，儿童的病因与老年人不同，最常见的原因是感染、外伤、先天性脑血管畸形、潜在性卵圆孔未闭、遗传性代谢异常及原因不明等。

吴革菲提醒，儿童中风的症状及损害与老年人类似，部分能痊愈，部分患者留有不同程度的后遗症，出现不自主的肢瘫或面瘫、吞咽困难、流涎及语言障碍、视力障碍等症状，严重者还有可能出现智能和行为方面的障碍。

因此家长应从预防入手，积极预防孩子头、颈部外伤，一旦发现孩子出现手脚乏力、精神萎靡不振、嘴眼歪斜、语言不清、抽搐等症状后不要在家自行观察，应尽早就医争取治疗时机。

一旦有出现中风、脑梗时，一定要注意是否与卵圆孔有关，如果有关要及早封堵。

【世界卫生组织】教你5步吃出健康2019

我们总说“要吃得健康”，到底怎样才算健康?

世界卫生组织如是说：健康饮食不仅仅取决于我们受文化种族影响所能获得的食物及进食方式，还取决于年龄和体力活动的程度，合理的饮食能够帮助我们增加免疫力，增加抗感染能力、降低未来发生非传染性疾病如肥胖、心血管疾病、糖尿病和癌症的风险。

实现这一目的，并不难，简单5步，揭开你健康2019的序幕，一起来了解一下吧：

         1、加你的食物多样性

        来，跟我一起，伸出双手双脚，数一数过去的7天里，你一共吃了多少种食物?

        双手双脚不够用的宝宝们，予以隆重表扬!一双手就搞定你一周食物种类的宝宝，请下班后拎着篮子去趟超市或菜市场——你的日子过得也忒惨了，我都看不下去了好么?就不能对自己好一些吗?

注意：这里的食物指的是天然食材，加工食品不算数!

人体是个非常复杂的有机体，从我们不再是个母乳喂养的宝宝开始，就再没有任何一种单一食物能够给我们提供所需的全部营养素了。瞧，母乳就是这么神奇而珍贵!

没有了全面的营养素做保障，我们的人生大戏是绝对唱不圆满的，什么车子房子票子孩子，统统海市蜃楼，就算有了，也会早早失去——所以，参照《中国居民膳食指南(2016)》的推荐，一个星期吃满25种新鲜食物，让饮食均衡，才是我们人生健康与成功的基础保障。

WHO 给你的均衡饮食 TIPS 非常简单易行：

主食以大米、小麦、玉米、薯类(土豆、红薯等)等为主体，加入各种豆类;丰富新鲜水果和蔬菜的种类及数量;在这个基础上加入动物性食物(肉蛋鱼奶)。

尽可能选择全谷类(也就是咱们说的粗杂粮)，玉米、糙米、小米、燕麦、大麦等都属于，它们富含膳食纤维，能增加我们的饱腹感，不至于“总想吃、总在吃”。

零食的选择，以可以生食的蔬菜、不加盐的坚果和新鲜水果来代替那些高糖、高脂肪、高盐的食物或加工食品。

        2、限盐——你要驯化你的味蕾

吃多了盐会让血压升高，恐怕是个成年人都知道口味太咸对血压的危害。然而，不是每个成年人都知道血压与心脏病和中风的关系——高血压是心脏病和中风的主要危险因素。《新英格兰杂志》最新发布的全球卒中(即”中风“)风险研究结果显示：中国人的中风风险全球最高，40%的中国人25岁以后可能中风!!!

事实上，全世界大多数地区的人，食盐摄入量都超标，人们每天吃进肚子里的盐量，平均达到了世卫组织建议限量(5克)的两倍!而中国人民，一不小心成为了大多数“咸人”中的“大户”。

        多可怕啊! 

须知：即使我们没有在食物中额外加盐，食材自身也是含有一定量钠盐的，更何况，大部分加工食品或饮料都是“含盐大户”——盐，常常是加工食品和饮料的必备调味保鲜剂，“要想甜有点儿咸”绝对是有理论依据的。

WHO 提出的减盐 TIPS 包括：

烹调加工食物时，减少用盐量，同时减少酱油及其它调味品(如老抽、生抽、黄酱、鱼露、鱼汤等)的使用量。

避免吃高盐的零食，以新鲜健康的零食代替加工食品。

如果需要用罐头或干的蔬菜，坚果、水果、肉干，尽量选择不额外添加盐和糖的品种。

        餐桌上不摆放盐罐及含盐调味品(比如加盐的辣椒酱)，避免养成加盐或酱油调味的习惯——你要学会驯化你的味蕾，它是可以迅速调整的，而且一旦这样做了，你绝对能够体会到少盐食物其实更加美味!

学会阅读查看食品标签，选择钠含量较低的产品。

屋主额外提醒强调各位家长朋友们：宝宝1岁前的食物制作，不需要任何调味料!不要从小养成重口味，更不要从小养出个高血压胚子!

        3、减少某些脂肪和油脂的使用

我们的饮食不能没有脂肪，但多则伤，尤其是某些“不好的脂肪”，会增加肥胖、心脏病和中风的风险。比如：工业生产的反式脂肪，大量反式脂肪会让我们患心脏病的风险增加将近30%。 

因此，WHO 建议：

以大豆油、菜籽油、玉米油、红花籽油和葵花籽油等更健康的植物油类代替黄油、猪油和牛油等动物来源的油脂。

用一定量的禽肉和鱼肉等脂肪含量较低的白肉替代红肉，同时要注意去掉肥肉和禽类的皮，尽量少吃甚至不吃加工肉制品(比如腌制肉、香肠等)。

尽量选择清蒸或炖煮的烹调方式，避免油炸的加工方式。

查阅食品标签，避免食用含有工业制造反式脂肪的各种加工、速食和油炸食品。人造黄油、起酥油、预包装的零食、速食食品、焙烤和炸制食品往往是反式脂肪的藏身大户。

        4、限制简单糖的摄入量

过量的糖不仅损害我们的牙齿，还会增加超重、肥胖的风险，并引发一系列慢性病的发生。

与盐一样，”隐形糖“是我们需要警惕和避免的健康威胁，它们常常藏匿于加工食品和饮料中，随便一罐含糖可乐或汽水，就能含有少则20多克多则50克的添加糖。 

既然限糖如此重要，我们应该怎么操作呢?WHO 建议：

限制糖果、甜点和含糖饮料的摄入，例如：汽水、果汁、果汁饮料、果汁浓缩液或粉、调味水、功能饮料及运动饮料、即饮茶和即饮咖啡、调味乳饮料等。

选择健康新鲜的零食，避免加工食品。 

避免给儿童吃含糖食品。6个月~2岁宝宝的辅食中不应添加糖和盐，2岁以上儿童的食物中也应限制糖和盐。(是的，你一定跟我一样，注意到了2岁以内都不建议加盐，不知道那些天天鼓吹孩子不吃盐会乏力的”砖家“怎么看?)

        5、请~远~离~酒~精~

无论哪种酒，无论是否可以给你带来愉悦感，无论与你所在国家的文化有多么紧密的关联，酒精永远都不是健康饮食的一部分。

过量饮酒或过于频繁地饮酒，短期内有可能增加外伤风险，长期则会导致或增加肝损伤、癌症、心脏病和精神疾病的风险。

WHO 连同其他医学权威机构，都认为饮酒这件事，根本没有安全阈值可言。对许多人来说，即便是少量饮酒，也可能带来严重的健康风险。

因此，请各位切记忠告：少喝酒绝对有益于健康，最好是可以滴酒不沾。

下述情况绝不能饮酒

孕产妇及正在母乳喂养的妈妈。

驾驶汽车、操作机器、或从事有相关风险的其它活动。

患有会因酒精而加重病情的某些疾病。

服用会与酒精发生相互作用的药物。

酒精成瘾，或对饮酒缺乏自制力。

WHO 还特别提醒大家：如果你认为自己、或者你所爱的人(亲友们)有可能对酒精或其它精神类药物有成瘾倾向，请千万不要犹豫，一定要向相关的医疗机构或医务工作者寻求帮助。 

参考文献：

1.WHO,5 tips for a healthy diet this New Year,https://www.who.int/news-room/feature-stories/detail/5-tips-for-a-healthy-diet-this-new-year.