MDS or MA——我有特别的鉴别技巧

作者：王聪

单位：广西医科大学第二附属医院

前言

日常工作中，相信许多从事血细胞或骨髓细胞检验的老师应该经常遇到一种比较头疼的血象，那就是“全血细胞减少”俗称“三少”。

说遇到它头疼是因为临床上有不少疾病会出现“三少”，就我的认知来看，常见的就有急性造血功能停滞、AA、MA、PNH、MDS、急性白血病（如M3）、放化疗后骨髓抑制期、骨髓纤维化等等，如此多的可能性也给临床诊断带来一定困扰。

本文将以我个人经验回顾一例“全血细胞减少”病例，在其中试述MDS（EB）与MA的部分鉴别点。

➤主诉：

食欲下降，乏力20余天。

➤现病史：

患者46岁，女性，自诉约3周前无明显诱因下出现食欲下降、厌油腻，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色样物，感乏力、双侧掌指末端麻木、头昏、头痛，头痛呈持续性搏动性，以双侧额颞部为主，活动后加重。

偶有咳嗽、咳少许白黏痰，无发热、寒颤、畏寒、活动后气促、鼻出血、牙龈出血、骨痛、关节痛、呕血、黑便、口腔溃疡、皮肤溃疡等不适，未做特殊处理。

后患者自觉头晕、头痛、乏力较前逐渐加重，遂于2月6日到我院急诊。

查血常规：WBC:1.26×10⁹/L↓，RBC:1.39×10¹²/L↓，HGB:53.80g/l↓，PLT:32.70×10⁹/L↓，

诊断“全血细胞减少原因待查”，给予“护胃、护肝、止血、输血、粒刺激”等，患者上述症状较前明显好转，为进一步明确诊断和治疗，急诊拟“全血细胞减少”收入我院血液内科。

➤体格检查：

双下肢散可见散在皮下瘀斑，最大者约2cm×1cm，全身淋巴结未扪及肿大，肝脾肋下未触及，胸骨无压痛。

➤实验室检查：

2019.2.6日急诊科查血常规：WBC：1.26×10⁹/L，RBC：1.39×10¹²/L，HGB：53.80g/L，PLT：32.70×10⁹/L。

这里，注意到患者外周血典型“三少”，脑海里浮现出下列诊断：MDS、AA、MA。他们都可以有比较相似的临床表现，那就是“三少”！

那怎么区分呢？

依照复检规则，我推制了血涂片镜检：

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镜下可见部分红细胞体积偏大，可见嗜多色性红细胞，中性粒细胞分叶过多，最关键我找到了原始细胞（髓）及幼稚粒细胞。

结合上述血象来分析，我们需要关注几个细节。

先说再障AA，再障多发于青少年及60岁以上老年人，患者为46岁中年，虽不能马上排除，但可能性稍低；其次再障多为正细胞性贫血，红细胞少见畸形变，外周血无或罕见有核红细胞。

此患者MCV明显增高呈大细胞性贫血，RDW亦增大体积细胞大小不均，且血片镜检中可见少量有核红细胞及嗜多色性红细胞。以上均与常见AA不符，所以这个思路可基本排除。

再说MA，巨幼贫多发于中青年孕妇及婴儿，亦常见于胃肠病变中老年患者，MA主要由于叶酸、维生素B₁₂缺乏所引起的细胞成熟分化异常，细胞体积明显增大，与此病例中MCV改变相符，且患者血涂片中可见中性粒细胞多分叶现象、细胞体积偏大均可间接佐证MA的可能性。

最后再说说MDS，MDS亦可发病于多个年龄阶段，随着年龄增长呈上升趋势，其形态学诊断核心为“病态造血”，兼具一定的似MA样表现，如MCV↑、RDW↑，可见类巨幼样变（注意，这里措辞中的“类”，稍后我会加以说明），MDS外周血中常可见少量原始细胞（原粒、原幼单）。结合以上，也同样符合该病例血象。

但由于原始细胞的出现，使我判断的重心明显的导向MDS（EB），不过没看到患者其他实验室检查的情况下我并不敢肯定。

不日接到患者骨髓涂片标本，镜检如下

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由此可以看出患者骨髓红系造血旺盛且伴有病态样改变（类巨幼样变/巨幼样变，多核，核出芽、嗜碱点彩颗粒等），粒系亦存在巨杆状核、巨晚幼粒细胞及多分叶核细胞，再看PAS染色：有核红细胞部分可见呈阳性反应，粗略印象两者都不能马上排除。

于是我开始陷入沉思，原先外周血判断方向是MDS，可是这骨髓里原始髓细胞却很少（<5%），红系存在的感觉更像是“巨幼变”而不是“类巨幼变”，少了一个“类”字区别就大了。

我们知道，MA是由于叶酸、维生素B₁₂缺乏导致脱氧核糖核酸（DNA）合成障碍，亦或是遗传性、药物性等获得性DNA合成障碍所引起的一种贫血^[1-3]。

之前我曾拜读过形态学大咖卢兴国教授关于MA的一篇案例分析，深受启发，而今结合我个人理解：

反复斟酌鉴别后，我放弃了外周血EB的判断方向，考虑MA可能性大。报告如下：

报告发出后，我始终觉得外周血那“原始细胞”让我如鲠在喉非常不适，我决定打开医生工作站，浏览一下患者病历看看能不能有所发现。

我看到患者入院记录中有一个重要的线索：入院时考虑全血细胞减少，给与粒刺激（重组人粒细胞刺激因子注射液）！

噢，原来外周血中看到的原始细胞是“升白”刺激后短暂的结果，并不是我当初怀疑的EB原始细胞。

也正是因为患者骨髓采集时间于此相隔数日，早已超过药物半衰期，因此在骨髓中原始髓细胞反而不见增高。

而后其他实验室检查结果也较好的佐证了我的判断：B₁₂<83pg/ml（低于检测限），叶酸10.1ng/ml，临床进行B₁₂对应补充治疗后，患者贫血症状很快得到好转。

患者首次送检B₁₂、叶酸项目检验结果：

结论：

该患者最终临床确诊为MA，经B₁₂对症治疗后效果良好。

其实MA与EB还有许多鉴别点，由于篇幅原因，在此就不一一列举。全血细胞减少可能的原因很多，他们之间虽有相似之处，但是也有许多细节值得我们关注。

形态学从业者应具备丰富的临床思维，扎实的理论基础，有效结合其他可靠检验检查结果，不断学习与总结经验，融会贯通开拓新思路，方可使自身在先进仪器检验技术的冲击下仍不可替代，立于不败！

参考文献

[1]程虹，江明，杜伟，等．难治性贫血与其它贫血性疾病骨髓及血细胞形态学比较分析［J］．中国实验血液学杂志，2012；20(6) :1423-1426．

[2]周玉平，涂斌，朱传新，等．全血细胞减少的巨幼细胞性贫血临床及实验分析［J］．临床血液学杂志，2013；26（4）：251-252．

[3]吴敏，李以贵，聂大年，等．骨髓形态差异在巨幼细胞性贫血与难治性贫血鉴别诊断中的临床意义［J］．中国实验血液学杂志，2016；24(3) :801-805．