血小板去哪儿了？

前几天朋友圈传了央视的一个视频《律师来了-重生的烦恼》，说的是的一个关于EDTA抗凝剂（平时采血时紫色血常规管里的抗凝剂）诱导的血小板计数假性减低，导致患者错误诊断及治疗以及与医院之间的纠纷的案例。今天，我想聊一聊另外一个引起血小板假性减少的原因——血小板卫星现象。

周一上午，审核血常规时，遇到了一例老年男性体检者，他的标本检测结果其他指标都正常，除了血小板计数为80×10⁹/L，低于正常参考区间下限，正好触发了我们实验室设定的复检规则。同时血小板直方图尾部曲线不平滑，没有降低到基线，必须要进行涂片染色后显微镜观察，看是真性减少还是假性减少。

推片染色后显微镜下如下图所见：该患者约85%的中性粒细胞周围环绕有血小板，像环绕地球的卫星，故称之为“血小板卫星现象”。

血常规检测仪器检测血小板数量是根据电阻抗的原理进行检测，单个的血小板通过检测通道时会引起电流的改变，从而进行计数。发生了血小板卫星现象后，血小板粘附在中性粒细胞的表面，不能形成单个的血小板通过检测通道，在计数时就是漏网之鱼，导致仪器检测的血小板值低于患者本来的血小板数量。

无独有偶，第二天上午审核血常规报告时，又遇一例，同样还是老年男性，血小板88×10⁹/L，低于参考区间下限，其他的都在参考区间内。血小板直方图右侧尾部翘起，有大血小板或成堆聚集的血小板？或者是有红细胞碎片及极小体积红细胞？无论是哪种情况，这种图形一出现，就提示血小板计数理论上是不准确的，根据复检规则，需要进行涂片染色后显微镜检观察血小板的真实情况。

显微镜检如下图，一眼就看到了漂亮的“太阳花”，又是血小板卫星现象。这位患者外周血涂片中约60%的中性粒细胞被血小板环绕，造成了血小板计数的假性减低。对患者来说也不算是坏事，找到了血小板“减少”的原因，使后续手术切除肿瘤的治疗能顺利进行。对我们检验工作人员来说，又见到了平时不太容易见到的细胞形态学现象，又积累了一个特殊病例，小有成就感。

在本次的两个案例中，血小板都是黏附在中性粒细胞的表面，单核细胞和淋巴细胞表面并没有黏附。

血小板卫星现象形成的机制目前尚不清楚，有研究者提到可能是由于IgG型自身抗体介导的血小板表面糖蛋白GPIIb/IIIa复合物与中性粒细胞FcgRIII受体相结合。

最常见的原因是由EDTA抗凝剂诱导发生的，EDTA可能导致血小板和中性粒细胞膜表面某些蛋白的“空间结构”改变进而使两者之间形成桥连。还有可能EDTA导致了血小板和中性粒细胞膜上某些隐蔽抗原的暴露，从而被自身抗体所识别，而其他抗凝剂则无此作用^[1]。EDTA介导的血小板卫星现象在更换抗凝剂如肝素或枸橼酸钠，或者直接采血推片后会消失不见，可以通过这些方法进行验证，但很遗憾，这两位患者由于各种原因，我们没能进行验证其是不是由于EDTA抗凝剂导致的血小板卫星现象。只是在签发报告时注明了可见血小板卫星现象，仪器计数的血小板值偏低，仅供参考。

还有作者报道了其他机制导致的血小板卫星现象，是由于炎症或其他因素导致血小板释放的因子（如P-selectin，CD40L，GPIbα，GPVI，GPIIb/IIIa）与其在白细胞上的因子受体（如PSGL-1，CD40，Mac-1）相互作用，使白细胞与血小板之间黏附加强^[2,3]。

有作者报道了慢性肾衰合并糖尿病的患者体内的血小板可能会发生胞浆内糖原颗粒增加，在血液透析过程中由于透析生物膜的不相容性进一步刺激，可以诱导血小板卫星现象的发生。他指出，在慢性肾衰合并糖尿病患者血液透析的过程中，需要特别注意血小板卫星现象导致的血小板假性减少^[4]。

还有作者报道了肺鳞状细胞原位癌化疗后发生的中性粒细胞吞噬血小板伴血小板卫星现象，提示血小板卫星现象的发生可能与化疗药物的应用相关^[5]。

【参考文献】