D-二聚体130.7mg/L，静脉血栓栓塞or肺栓塞?

作者：胡志愿

单位：广东省英德市人民医院

凝血四项包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）以及纤维蛋白原（FIB），现阶段常被应用于临床凝血功能异常诊断，对于术前检验、出血性疾病鉴别以及抗凝治疗监测等有着十分重要的临床意义。

D-二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能，对于许多血栓形成及梗死性疾病有很好的预防和监测作用。

凝血四项和D-二聚体检测的准确性直接影响临床医生对疾病的判断和治疗。但在临床工作中，对凝血功能检测结果造成影响的因素有很多，比如溶血、脂血、离心速度、标本放置时间、采血量过多或过少以及血块形成等均是影响其检测结果的重要因素。

其中血块以及血液凝固是最为主要的影响因素，同时也是最难被发现的因素，原因是急诊检验的快速性以及批量性，单靠离心前检查，一些小的凝块很容易被漏检。

因此需要配合检验结果，根据结果中的共性变化来提示检验者进一步对标本进行详细检查。

笔者近段时间就碰到了一例血块形成导致凝血四项和D-二聚体检测结果明显异常的病例，现分享如下。

患者男，74岁，3小时前骑电三轮车与小汽车发生车祸，致右足背皮肤软组织撕脱，右足背伤口肿痛难忍、少量流血，伴右足活动受限，无昏迷，无头痛头晕，无恶心呕吐，无胸闷气促，无胸腹疼痛不适，伤后即到英德大站卫生院就诊，予伤口清创缝合处理后。

患者及家属为求进一步诊治，遂到我院急诊科就诊，建议住院治疗，遂拟“右足外伤”收入我院骨科二区。

受伤以来患者神志清，精神良好，未进食，无畏寒发热，小便正常，大便未解。

患者入院后完善各项相关检查，其中就包括凝血四项和D-二聚体检查。恰巧那天我上血液班，病人的D-二聚体检查结果引起了我的注意，因为这个标本是人工1:5稀释，然后上机1:8稀释最终才能检测出的结果，如下图1：

▲图1 凝血四项及D-二聚体结果

病人的D-二聚体检查结果为130.7 mg/L，远远超过了Sysmex-CA系列仪器的D-二聚体检测结果评估的高风险界限（>6.6mg/L），意味着病人静脉血栓栓塞（VTE）或肺栓塞（PE）的风险很大，死亡率很高。

为安全起见，我向主管医生询问了病人的病史，了解到病人只是车祸致右足背皮肤软组织撕脱，有少量流血，病情严重程度与检验结果并不相符，难道是仪器、试剂或者标本有问题？

我查看了今天的质控和其他标本结果，并未发现问题。最后找出该病人的标本，初看并未发现异常，但仔细观察，终于发现标本有小凝块，如图2。

▲图2  标本有小凝块

至此，事情似乎真相大白，问题就可能出现在这个小凝块上，于是我电话通知科室重抽标本，15分钟后病房送来了标本，经离心后上机检测结果如图3：

▲图3 重抽标本的凝血四项及D-二聚体结果

理论上血块形成使凝血因子消耗会导致PT以及APTT的延长[1]，但在实际应用于仪器检验时却发现不一样的结果。

分析其原因为：我科使用的Sysmex-CA7000全自动凝血分析仪检测原理为透射比浊法进行检测，具体又分为PT的一阶导数法、APTT的二阶导数法和FIB的阈值法，其所有反应过程包括：基线期、加速期、减速期以及平台期。

基线期代表凝血因子被激活、生成凝血酶的过程，也就是凝血的启动阶段，时间相对较长；加速和减速期代表凝血酶发挥作用，纤维蛋白凝块形成的过程，时间相对较短；平台期代表凝固反应完成（如图4）。

▲图4 凝固反应曲线

研究表明，在正常情况下，20%～50%的凝血酶原物质就能满足凝血要求[2]。因此，对于体外实验，部分凝血因子消耗在一定范围内对其影响相对较小。

根据对同一标本两种血液状态下反应曲线的研究，发现基线期差别最大，血块形成时，反应曲线的基线期几乎没有，也就是说在反应开始前，大多数凝血因子已经被激活，以至于在实验中，凝血启动过程的这段时间相应缩短。

而凝血过程包含启动阶段和爆发阶段，相对而言，凝血启动之后的爆发阶段要迅速得多，基线期占总时间的绝大部分，因此对于血块形成标本来说，因为凝血因子激活而在基线期缩短的时间可能就远大于因为凝血因子减少而延长的时间。

所以对于PT和APTT，凝血因子浓度改变对其影响主要发生在凝血因子激活阶段，也就是基线期，浓度高，凝血因子激活快，凝血酶形成到一定量所需的时间就短，血液开始凝固的时间就早。

血中有凝块时，APTT缩短较PT、FIB的变化更为明显，其原因主要是外源性凝血的启动是一个非常迅速的过程，而内源性凝血的启动需要激活的因子较多，所用时间比较长，因此基线期的缩短对APTT影响较大，而对PT影响相对不明显；而FIB减低的原因，主要原因是纤维蛋白原在凝血过程中被消耗掉。

在血凝块形成过程中（或者采血不顺），D-二聚体有不同程度的增加，甚至高出正常时几十倍之多，这可能是由于凝血系统与纤溶系统的密切关系所致，目前普遍认为凝血能力的提高伴随着纤溶活性的增加。

纤溶过程中有多种激活纤溶酶原的途径，其中至少有两种途径与凝血系统密切相关，即内源性途径和外源性途径[3]。血浆中有纤溶酶原存在，而凝血过程中活化的FⅪ、FⅫ和激肽酶均可激活纤溶酶原形成纤溶酶。

有研究表明，在缺乏凝血因子FⅫ的情况下不会造成明显的出血倾向，反而使患者存在血栓形成的高风险[4]，说明FⅫ激活纤溶的作用更明显，这也是继发性纤溶系统的活化方式，一旦有交联的纤维蛋白凝块形成，即可能导致继发性纤溶系统激活，并形成D-二聚体。

因此，血凝发生时必然会有D-二聚体的升高。本病例也很好证明了一点，也就是血凝块形成的时候，APTT、PT缩短，FIB减低，D-二聚体升高，如图1、图2。

当然，血液凝块较大或完全凝固的时候，消耗了大量的凝血因子，则必然导致APTT、PT延长，FIB减低，D-二聚体的升高。

凝血四项和D-二聚体检测结果的准确性直接影响到临床医生对疾病的判断和治疗。

但是，检测结果的准确性不仅仅取决于检验人员的分析中质量控制，临床护理人员对标本的正确采集、及时运送等分析前质量控制是保证检验质量的前提，例如血液是否凝固（凝块）、溶血及血量与抗凝剂比例等都对结果产生很大的影响。

近几年随着PT、APTT测定标准化的提出，样本的采集、运送等分析前质量控制因素日益引起检验工作者的重视。

建议临床护理人员在标本采集时密切注意以下问题：采集血液标本时，让患者处于平静状态，避免情绪激动、剧烈运动。

止血带使用时间不能过长,静脉穿刺“一针见血”,应用正确的标本采集管及采集顺序,血量与抗凝剂比例符合要求，采血尽量要在3min内完成，采集完标本后抗凝标本应充分混匀并及时送检,以保证检测结果的准确性。

对检验人员来说，由于急诊检验的快速性以及批量性，很难做到每个标本离心前检查，因此遇到明显异常的检验结果，要主动跟临床沟通，了解病人的情况。

当检验结果与临床不符时尽快查找原因，必要时重取标本进行复查，避免不合格标本掩盖了患者血液的真实情况，从而为临床提供更为可靠和准确的检验结果。