血细胞内发现的不明物体引发的思考

作者：杜丽娟

单位：青海省人民医院检验科

近日，北京协和医院“微生物神探”王澎老师的事迹，在医学界引起强烈的反响，相信所有检验人应该都知道。

在高端仪器遍布的检验科里，也许大家都更加依赖仪器，但是在小小的显微镜背后却有那么一群从事形态学的检验人，在坚守着自己最初的梦想。

下面就由我这个形态学小白为大家分享一例自己最近经手的案例。

那是在一个平静而又忙碌的早晨，一例呼吸科病人的化验单映入我的眼帘。

患者是一名54岁的中年男性，因间端发热半月，伴咳嗽咳痰，胸闷，气喘一周的主诉入院，白细胞计数5.92×109/L，红细胞3.84×1012/L，血红蛋白118 g/L，血小板只有42×109/L。

看到病人的血小板如此低，还伴发贫血，我赶紧起身查看仪器状况，以及仪器上面的直方图和散点图，没有发现问题，又查看了标本也合格。我急忙推片、镜检，看病人是不是血小板真的这么低。

在镜检的过程中，发现这个病人不仅血小板低，他的中性粒细胞和单核细胞内有很多空泡，有个别细胞内还能看到散在的像真菌孢子一样的东西，这一下引起了我的注意。

它看起来有2μm~5μm大小，外形为卵圆形或者圆形，调动细螺旋还能看到它的周围有一圈透明的荚膜。

起初我想难道是马尔尼菲蓝状菌？可仔细观察这个孢子的内部结构，看起来又不像。我急忙给临床医生打电话询问病人有没有免疫力低下，感染艾滋病等情况。在了解了病人状况后，我排除了马尔尼菲蓝状菌的可能。

然后我又想到了黑热病杜氏利什曼小体（利杜体），但是在仔细观察和临床医生沟通后，我又排除了病人黑热病的可能。

最后，我想到了荚膜组织胞浆菌。仔细观察了镜下的不明物体，查看了病人的病例及化验单，我确定这个病人感染荚膜组织胞浆菌的可能性较大。于是迅速把这一发现告诉了临床医生，为他后续的检查和治疗指明了方向。

▲图1 镜下发现的荚膜组织胞浆菌

▲图2 镜下发现的荚膜组织胞浆菌

▲图3 用患者血常规标本的白细胞层推片镜下发现的荚膜组织胞浆菌

组织胞浆菌病（histoplasmosis，HP）是一类少见的由荚膜组织胞浆菌引起的深部真菌感染性疾病。局限性感染可无临床症状或表现为亚临床型，而播散型组织胞浆菌病 (disseminated histoplasmosis，PDH)则主要累及单核巨噬细胞系统及全身多个脏器，如肝、脾、骨髓、淋巴结等。

临床上往往表现为长期发热、肝、脾、淋巴结肿大及全血细胞减少等病症，常被误诊及漏诊。多数病例是通过骨髓穿刺检查找到相应的致病原，并结合病原学检查而最终得以确诊的。

荚膜组织胞浆菌与黑热病利杜体、马尔尼菲蓝状菌等这些疾病临床症状颇为相似，涂片病原体在镜下形态、大小较接近，都位于单核巨噬细胞内，容易相互混淆。

鉴别要点：

组织胞浆菌分布于组织细胞细胞质内，荚膜组织胞浆菌孢子呈圆形或卵圆形，2～5μm，胞体一端深染，着紫红色，一端呈较明亮的淡蓝色，核膜较厚，外围绕一圈明亮而着染色的空晕，边界清楚，形似荚膜是其特征。若一端见膨大的芽孢，则更利于诊断。

利杜体在涂片上组织细胞胞内或胞外均可见分布，2.9μm～4.0μm，胞核虫体位于一侧，圆形团块状，染紫红色，细胞质位于另一侧，呈淡蓝色，胞膜薄，核旁有小棒状动基体是其特征，虫体的尖端可见毛基体和一单根丝体。

马尔尼菲蓝状菌在涂片上组织细胞胞内或胞外均可见分布，胞体呈类圆形、长圆形或腊肠形，大小较为不一致，2μm～8μm，胞核紫红色，1～2个，胞质淡蓝色；且在腊肠状细胞胞内可以发现一明显透明横隔，腊肠形细胞和横隔为其特征。涂片在HE染色下，组织胞浆菌孢子呈嗜碱性，周围有空晕，形似荚膜，而利杜体胞质中为大量黑色小颗粒，胞体一侧有一圆形主核及一点豆状副核。

鉴于以上特点，对于高度怀疑荚膜组织胞浆菌感染的患者要尽快行涂片检查，以利早期诊断。

从血小板减少到发现病人感染荚膜组织胞浆菌，让我更加明白形态学镜检在检验中的重要性。组织胞浆菌病细胞形态学观察的临床价值较高，可有效保证临床诊断和治疗的准确性和科学性。

检验工作不是简单的重复工作，其实是细致严谨的侦查工作，对异常形态要有高度的敏感性，找出异常背后的真实原因，才能得到临床的尊重。

参考文献:

[1] 佘仕金，向尹，蹇启政，郭桂英，陈袁丽，熊旭芳.组织胞浆菌病骨髓细胞形态学观察及临床价值分析,临床检验杂志,2018年2月第7卷第2期.

来源：检验医学