从改善血糖到全面获益

郭晓蕙

随着2型糖尿病患病率急剧增长，人们对糖尿病管理的重视度不断提高。针对这一以血糖增高为特点的代谢疾病，既往治疗策略集中于血糖控制，而随着强化降糖并未带来显著远期大血管益处的证据出现，包括血糖及血糖外多重代谢因素的糖尿病管理模式获得重视。正如莱博维茨（Harold E. Lebovitz）教授所告诫，我们治疗的是糖尿病，而不仅是高血糖。本文从糖尿病管理理念变迁谈起，看其治疗从改善血糖到全面获益的变化，及对临床治疗方案和药物选择的影响。

从空腹血糖到HbA1c

——关注糖尿病须重视长期血糖变化

自公元前1500年古埃及莎草纸首次出现糖尿病文字资料至今，人们对糖尿病诊治的探索并未停息。糖尿病诊断标准多次变迁。1997年美国糖尿病学会（ADA）通过大规模流行病学研究将诊断标准定为空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L、餐后2小时血糖≥11.1 mmol/L，该标准也基本被世界卫生组织（WHO）接受。此后，点血糖一度成为诊断糖尿病的重要指标。

但糖尿病是一种慢性高血糖状态，急性血糖检测能否客观准确地反映这种状态？FPG和餐后血糖（PPG）等点血糖指标易受多因素干预，如血糖生理性日内和日间波动等，均可致检测结果偏差，影响糖尿病诊断。因此，人们开始考虑使用反映较长期血糖水平的糖化血红蛋白（HbA1c）作为糖尿病诊断指标。来自多人群的大规模数据显示，HbA1c水平与中度视网膜病变相关。一项纳入9个国家约28000名受试者的研究发现，HbA1c升高者视网膜病变发生率显著升高，HbA1c低于6.5%者未发生中度视网膜病变。因此HbA1c 6.5%被作为折点，HbA1c≥6.5%成为诊断糖尿病的标准。在2009年ADA年会的首场报告中，由ADA、国际糖尿病联盟（IDF）和欧洲糖尿病研究学会（EASD）组建的国际专家委员会推荐，将HbA1c检测作为诊断糖尿病的新手段，ADA也将这一新标准写入了2010年的糖尿病诊疗指南。自此，糖尿病诊断掀开了新的一页。

从降低HbA1c到全面血糖管理

——糖尿病管理应全面控制血糖

控制血糖，关注多项指标

在糖尿病管理中，HbA1c被认为是血糖管理效果监测的金标准，但研究发现，对血糖达标和远期转归改善，PPG管理同样具有重要意义，血糖管理不能仅针对HbA1c，FPG及PPG同样值得关注。

从血糖水平看，在血糖管理中，控制FPG和PPG有助于HbA1c达标。对于HbA1c水平相对低的亚洲患者，PPG对HbA1c的贡献显著高于FPG。对中国台湾地区和日本糖尿病患者的研究均证实，亚洲2型糖尿病患者更应关注PPG：HbA1c相对较低者，以PPG升高为主；HbA1c相对高（HbA1c≤10%）者，PPG与FPG升高同等重要。可见，亚裔糖尿病患者餐后高血糖常见，不应忽视PPG在血糖达标中的作用。尤其对饮食结构中碳水化合物占50%以上的中国人群，餐后高血糖更常见，全面管理血糖，尤其是控制PPG，是糖尿病管理重要环节。

从远期转归来看，除HbA1c外，血糖波动也是影响心血管预后的重要因素，流行病学证据已提示餐后高血糖与心血管疾病相关。DECODE研究和在亚洲人群中开展的DECODA研究均证实了PPG对全因死亡和心血管死亡的预测性。由餐后高血糖导致的血糖波动，极易触发氧化应激，而氧化应激在糖尿病大血管并发症发生中有重要作用，会导致血管内皮功能受损，出现动脉粥样硬化和一些迟发并发症。已有研究提示，由餐后血糖波动所致氧化应激是糖尿病患者心血管风险升高的重要原因。

阿卡波糖：全面有效控制血糖

α糖苷酶抑制剂阿卡波糖，可竞争性抑制小肠刷状缘壁细胞的α糖苷酶，延缓碳水化合物在肠道吸收，从而有效降低PPG。对以碳水化合物为主要饮食的中国人群，该降糖机制尤其适用。

除PPG外，阿卡波糖亦可改善FPG及HbA1c，使患者获得全面血糖控制。一项纳入30项随机试验的荟萃分析显示，阿卡波糖单药治疗可使2型糖尿病患者的HbA1c下降0.8%，使FPG和PPG分别下降1.1 mmol/L和2.3 mmol/L（Diabetes Care 2005，28：154）（图）。在我国，阿卡波糖全面控制血糖的作用亦得到证实。其上市后监测研究（PMS）（Clin Drug Invest 2007，27：397）显示，对2550例未治疗的2型糖尿病或新诊断糖耐量异常（IGT）患者，阿卡波糖使HbA1c降低1.4%，FPG和PPG分别降低2.1 mmol/L（38.5 mg/dl）和5.1 mmol/L （92.2 mg/dl）。亚组分析显示，无论对糖尿病还是IGT患者，阿卡波糖均能实现有效、全面血糖控制。此外有研究报告，与安慰剂相比，阿卡波糖 100 mg tid治疗4周即可降低血糖波动平均幅度（MAGE）（J Thromb Haemost 2010，8：828）。亦有多项研究证实，阿卡波糖与格列吡嗪、胰岛素等多种药物联用，均可显著改善血糖波动。

从降糖到全面代谢控制

——糖尿病管理，重视降糖外获益

关注降糖，勿忽视代谢因素干预

对糖尿病患者，仅降糖是否足够？对这一可导致小血管和大血管并发症，影响生存和生活质量的慢性疾病，糖尿病管理最终目标是改善远期转归。就此，UKPDS研究提示，HbA1c升高与远期不