重复IGRA检测的医疗工作者

      虽然美国的肺结核（TB）发病率较低，医疗工作者仍具有感染TB的风险，因为他们不断与具有患病风险或疾病活跃期的患者相接触。因此，在全国范围内的医疗机构，医疗工作者每年进行潜在TBI或活动性肺结核的筛查是例行检查。但是，过去十多年主要的TB检测方式是结核菌素皮肤试验（TST），但由于其与卡介苗（BCG）和非结核性分支杆菌的交叉反应性，其特异性较低。
      在2001年，美国FDA认证了第一批IGRA试验用于辅助TBI诊断。美国疾病控制与预防中心2005年发布了IGRA使用指南，说明IGRA可代替TST，可用于系列试验。经销商2012年更新的内容包括与TST相比使用IGRA的参考范围与特殊考虑。值得注意的是，这些更新源于17个领域内的多项试验，在检测TBI时IGRA的敏感性与特异性更高，但关于其性能的信息并不完整。
      2007年，克利夫兰医学中心开始以IGRA代替TST对新员工进行筛查，最终目的是使用前者作为全部员工的主要筛查方式。克利夫兰医学中心的研究人员就医疗工作者的医疗体系中的系列检查进行报告，这是他们进行这项研究的目的。
      研究人员解释：克利夫兰医学中心使用IGRA进行检测主要考虑其员工的后勤管理与人员特征。克利夫兰医学中心拥有18个临床部门，一些人进行皮肤检测需要40分钟，两天之后才能得出检测数据。因此出现很多没有进行检测的员工，此外TST是第一代检测方式。一些年轻医生和其他国家的供应商都出现TST阳性，因为他们打过卡介苗或与患者接触过。接着进行的胸部X光检查，证明这些结果为假阳性。
      克利夫兰医学中心对员工进行为期三年的系列TB检测病例审查，以评估这些群体中IGRA的性能。在研究期间，进行7374例IGRA实验，其中486个（6.6%）为阳性，305个（4.1%）为不确定，6583个（89.3%）为阴性。其中进行1867个系列IGRA检测，52个（2.8%）发生转变，初始实验为阴性结果，第二次IGRA为阳性结果。大约四分之三检测样本的IGRA数值高于制造商推荐的临界值0.35IU/mL，但小于1IU/mL，系列实验的中值是0.63IU/mL。这些个体并没有活跃性肺结核或是疾病暴发中的一员；可是，过去40%的人接种过卡介苗。此外，14个员工重复进行IGRA检测，因为最初阳性值较低或疑为假阳性结果。在这些人中，有八个恢复，说明最初为阳性结果，随后进行的实验数值低于制造商的临界值，结果为阴性。这八个人的初始IGRA数值为0.35—10IU/mL，中间值为0.42IU/mL。
      基于这些发现和其他文献报告，克利夫兰医学中心为其员工实施一种新型职业保健方针，这些员工的IGRA数值阴性转变为阳性。由他们将再次进行IGRA检测、胸部X光检测，并由传染科医生进行评估。与制造商的临界值0.35IU/mL进行对照，如果他们被确认为不存在潜在TBI风险因素，克利夫兰医学中心将只考虑治疗IGRA数值大于1IU/mL的患者。除此项研究之外，克利夫兰医学中心考虑使用不同的临界值——IGRA的固有变异性作为另一个检测因素。这个检测从属于生物变异性。如果结果恢复到0.36IU/mL，其为阳性。如果结果为0.34IU/mL，则为阳性。但是我们相信其在一定范围内，因为检测是测量白血球释放的干扰素γ，TB抗原被涂抹在样本试管中，干扰素的释放是对TB抗原刺激的反应。在某天一个人的白血球可能升高，某天
其白血球也可能降低。
      一位未参与此项研究的学者同意IGRA的固有变异性，但仍然质疑克利夫兰医学中心使用的新临界值。这是一种生物实验，因此其使用活细胞——淋巴球——如果未在实验室中处理好，它们会死亡。目前已经有100%的可行性，处理样本的时候取决于处理样本的人员，可能会使这种可行性降低至50%。因此，你看到的反应度可能低于你在试管中看到的。问题是与这个实验相比并没有金标准。
      考虑到IGRA的变异性及缺乏金标准，这位学者怀疑新临界值的选择。这些公司提出自己对这些检测的理解，如果你出现偏离最好提出合理的解释，并提出支撑数据。在这种情况下，作者以他们的变化为基础，另一些则以不同群体为基础。但是，如果这些数据证明基于此类群体的发展方向，我想他们应该收集更多的信息。
      这位学者建议使用另一种方法以处理不确定性、低阳性，转换的结果将保存原始样本，并同时检测新样本以检测变化数值。与第一个相比，他支持重复IGRA检测。但是，与第二个样本检测相比，我支持在冷冻库中进行第一个检测，以测试样本数值的再现性。如果结果未发生变化，并数值小于1IU/mL，这样你就做到了。
      暂不考虑任何关于临界值选择的讨论，这些学者同意适当放血与样本处理是减少IGRA结果不确定和假阳性的关键。与其他血液收集相比，此次检测的采集是反直觉的。你有三个试管，当你收集血液的时候可溶解细胞，因为你想去掉红细胞，留下白细胞。如果你不能正确操作，在这些混合好的试管中保留抗原，这可以影响最终结果，这样才会出现不确定性。
      克利夫兰医学中心在其员工中实施IGRA检测，研究人员得出不确定性结果为11.3%。作为回应，研究小组制作一部训练视频，作为扩展培训过程的一部分，促进高级抽血技师提升，可监督整个过程，并执行其他质量控制检测。在实施这些步骤之后，克利夫兰医学中心的不确定性比例为0.63%，研究人员的最近监测报告可快速说明任何一个阴性变异。

                                                                                                  摘自《定向点金临床实验室》杂志2012年第十期
                                                                                                                    编辑：范伟伟