肾动脉狭窄 “挤”出高血压

健康管理与慢病防控系列报道之六十八
　　刚刚40出头的林先生，已经有了近8年的高血压病史，每天要吃4种降压药物，才能把血压勉强控制下来，终日药物为伴，心绪低落，郁郁寡欢。几经周折，他慕名找到了宣武医院血管外科主任谷涌泉教授，经过谷涌泉教授的悉心检查，明确了诊断，并且给这位苦恼的患者动脉内植入了一枚小小的支架。手术台上，随着支架舒展开来，监视器上患者的血压也很快接近了正常，即使术后全部停了降压药，血压也一点没有反弹上升。就这样，患者告别了高血压，过上了新生活。
　　看到这，您可能会问，这么不可思议的事情，难道是神话电视剧吗？不，这可是件真实的事情，而且就发生在宣武医院的血管外科，一枚小小的支架，居然改变了患者的生活，挽救了他的健康。
　　特征 难用药物控制
　　“在临床上，我们总能见到一些苦恼的高血压患者，他们每天一大把一大把地吃着降压药，血压却还总是控制的差强人意不理想。”首都医科大学宣武医院血管外科主治医师郭建明说，时间一长，患者自己对控制血压丧失了信心，而且更糟糕的是，很多患者因为血压长时间得不到有效控制，最终导致心脑血管、肾脏、视网膜等多器官的损害。
　　郭建明透露，在这种患者身上，在顽固性高血压的背后，经常会隐藏着一个狡猾又难对付的敌人——肾动脉狭窄。
　　肾动脉狭窄性高血压是继发性高血压中最常见的一种，约占高血压病人的5%—10%。引起肾动脉狭窄的原因很多，如动脉粥样硬化、纤维肌肉发育异常、多发性动脉炎，还有少见的一侧或双侧肾动脉发育不全等。
　　在我国，多发性大动脉炎是常见的原因，约占全部肾动脉性高血压的半数以上。这种高血压往往用药不灵，动“刀”则灵。
　　病因 多由动脉硬化引起
　　肾脏是人体的一个重要器官，它最重要的作用就是通过尿液排泄血液中的一些代谢废物，同时还有调节人体内分泌、造血、血压等作用。但是，如果出现肾脏动脉的狭窄或者闭塞，就会对肾脏功能产生很大的影响。
　　首先，患者会因为肾动脉狭窄而引发高血压，医学上称之为肾性高血压，有时也称作恶性或者顽固性高血压。这种高血压的高压一般都在180mmHg甚至200mmHg以上，且很难用药物控制。其次，患者会因为血管逐渐狭窄直至闭塞，导致整个肾脏功能受到影响，血肌酐升高，甚至会出现肾脏萎缩。
　　“肾脏动脉狭窄可以发生于各种年龄人群中，以中老年人多见。”谷涌泉解释说，其中中老年人的肾动脉狭窄多是由于动脉硬化引起，而年轻人的肾动脉狭窄多由于大动脉炎或肌纤维发育不良引起。
　　在临床上因动脉硬化引起的肾动脉狭窄比较多见，病变的特点是动脉硬化斑块造成了肾动脉狭窄或闭塞，这种病变多数发生在肾动脉开口部位，比较局限。除此之外，年轻人或者是儿童，可能会由于一种特殊的疾病——肌纤维发育不良，造成肾脏动脉狭窄。
　　危害 发生肾性高血压
　　轻度的肾动脉狭窄还不至于造成肾脏功能危害。但当肾脏动脉狭窄到一定程度时，肾脏会缺血，造成患者血压反射性增高，医学上叫做肾血管紧张素—醛固酮系统的变化，严重的时候药物难以控制，即肾性高血压。因此，肾动脉狭窄有两大主要危害：一是对肾脏功能本身的影响，二是肾性高血压。
　　谷涌泉透露，本病虽可发生于任何年龄，但在30岁以下者较多见；病史较短；突然发生明显的高血压，或原有高血压突然加重；无高血压家族史；降压药物疗效不佳；上腹部或腰部脊肋区可闻及血管杂音；腰部外伤史。“当然，需进一步检查，要依靠肾动脉造影方可确诊。”
　　“在临床上有过这样的病例，有些老年人平时有高血压、糖尿病、动脉硬化等症，却不注意全身血管的检查。”谷涌泉说，得了肾脏动脉狭窄没有及时发现，突然有一段时间血压出现了恶性的征兆，吃降压药也不能控制。查体时也仅仅是注意抽血化验、查肝功等，忽视了对血管的检查，结果出现肾脏功能的严重损坏。血管狭窄越来越重，肾脏也发生萎缩，最后出现尿毒症。
　　所以，建议高血压的患者，尤其是年轻时就出现高血压和药物降压效果不好的患者，一定要检查肾动脉血管超声，或者肾动脉传统CT造影或者核磁共振检查，以明确是否存在动脉狭窄。
　　检查 超声核磁各有利弊
　　谷涌泉表示，除了高血压和肾功能变化等临床症状可以提示肾动脉狭窄的可能外，许多病例在得病早期并没有任何症状，有时是在体检中发现有肾动脉斑块或出现了狭窄。那么都有哪些检查能帮助发现或确诊肾动脉狭窄呢？
　　第一，肾动脉彩超、超声检查。有经验的超声医生能够比较精确地判断肾脏动脉血管的狭窄程度、狭窄部位、狭窄部位的血流速度，以及肾脏的大小等。
　　第二， CT血管成像。但需要使用血管造影剂，对肾脏有一定损害。因此，在CT检查前后的几个小时，要大量饮水多排尿，有助于帮助将造影剂尽快排出体外。
　　第三，核磁血管成像检查。核磁的显影剂对肾脏有一定的损害，也应该警惕。
　　第四，动脉造影。此法是一种有损伤的检查，因此这种方法不作为初步的检查，一般只用于患者准备做球囊扩张或者放支架手术过程中。
　　治疗 小支架解决大问题
　　目前，对于肾动脉狭窄，宣武医院血管外科采取支架介入治疗。不用开刀，一个小小的支架，就能纠正肾动脉的狭窄，使血流恢复正常，血压的正常调控随之恢复，血压水平也因此回归正常。这种手术的效果是立竿见影的，手术当中就能明显体现。
　　谷涌泉介绍说，肾脏动脉狭窄治疗可分为两类：一类是外科干预，就是采取手术或血管腔内介入治疗；另一类就是服用药物的保守治疗。选择哪种治疗方法应遵循：肾动脉狭窄程度；肾脏功能受影响程度；高血压程度等三个原则。“目前认为，肾动脉狭窄程度达到70%以上就需要进行外科干预治疗。否则，狭窄程度进一步加重，会导致肾功能损害，并引起严重的高血压等。如果肾动脉狭窄程度比较轻，狭窄程度不到70%，肾血流量影响不大，可以密切观察，通过服用药物来控制。”
　　谷涌泉提醒到，由于造成肾动脉狭窄的主要原因是动脉硬化，因此，在治疗上也要服用一些控制动脉硬化进展的药物，比如控制血脂、抗血小板；同时要戒烟，控制高血压、高血糖等诱发动脉硬化的危险因素，健康合理饮食，避免食入对肾脏有损害的食物或者药物等。