葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症相关介绍

      葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺乏症是由于葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺乏而导致红细胞在代谢过程中被破坏，所造成的一种溶血病。本病遍布世界各地，估计患者人数在2亿以上，我国的云南、广西、广东的发病率最高，其次为贵州、四川、福建、浙江，江苏等地也有本病发生，淮河以北比较少见。
      本病男子为半合子，女性为杂合子或纯合子，按X伴性连锁遗传规律，男性患者可遗传给女性下一代而不会遗传给男性，女性患者可遗传给男性或女性下一代。因此，本病男性发病多，1/3女性杂合子可发生溶血征象。
      葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺乏症在临床上有六种类型：无溶血征象；新生儿高胆红素血症；蚕豆病；感染诱发的溶血性贫血；先天性非球形红细胞溶血性贫血（CN-SHA）；药物诱发的溶血性贫血。
一、新生儿高胆红素血症
      新生儿红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺乏，是受外源性或内源性因素激发或自发地发生新生儿溶血病，导致高胆红素血症。
      我国新生儿葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺乏症发生率为3.0%～8.65%，而严重黄疸发生率为21%～50%，成为高发地区新生儿高胆红素血症的主要病因之一。
1、诱因
      （1）外源性诱因：细菌和病毒感染，如肺炎、脐炎、上呼吸道感染、脓疱病和腹泻等；药物和化学物质，包括乙酰苯胺、呋喃唑酮、甲基美兰、萘啶酮酸、萘、硝咪唑、亚硝酸异戊酯、呋喃呾啶、苯基偶氮、二氨基吡啶、苯肼、伯氨喹啉、乙酰磺胺、对氨基苯磺酰胺、磺胺吡啶、噻唑砜、甲苯胺蓝、三硝基甲苯、尿酸氧化酶等药物或毒物。通过胎盘或母乳进入新生儿体内而诱发本病。
      （2）内源性诱因：红细胞内酶活性减低；血清维生维E水平降低、维生素C水平升高、低血糖、酸中毒、缺氧等。
2、临床表现
      （1）出生前发病者：可出现流产、早产、死胎、胎儿水肿等表现。
      （2）出生时发病者：因发生严重溶血而出现心力衰竭，表现出全身发绀、呼吸微弱、或心律不齐。
      （3）多数新生儿：出生时表现正常，3～4天后出现黄疸，且进行性加重，4～5天达高峰，多见中、重度黄疸，7～10天后黄疸开始消退。
      （4）新生儿感染：给新生儿用药或母乳用药引发者，多于出生后1～2周出现黄疸，称为晚期“溶血性黄疸”。
      （5）胆红素脑病（核黄症）：病情迅速恶化，可出现嗜睡、拒乳、尖叫、抽搐，甚至死亡。发生时间可迟到出生后11～12天。
      （6）贫血和发绀：早期发病者多呈轻、中度贫血或无贫血，外源性因素诱发或晚期发病者多有中、重度贫血，甚至发绀、排出棕色尿液。
      （7）肝脾肿大：可有肝、脾肿大，多见于药物诱发者。可合并胆汁郁积综合征，预后多不良。
      （8）其他：偶见胎儿水肿。
3、实验室检查
      （1）血象：血红蛋白多<130克/升，重者可<50克/升，但也有1/3患儿>150克/升；网织红细胞正常或轻度增高；血涂片可见红细胞大小不等、细胞碎片、多种异形红细胞，有核红细胞增多；白细胞计数正常或增高，或呈类白血病反应；血小板计数多正常。
      （2）骨髓象：骨髓增生明显活跃；红系中幼红细胞增多；血清未结合胆红素增高，严重溶血者结合胆红素亦可增高；肝功能损害，谷丙转氨酶升高；海因兹（Heinz）小体生成试验阳性；G-6-PD活性降低。
4、诊断标准
      （1）在G-6-PD缺乏症高发区，原因不明的新生儿高胆红素血症或与感染或与用药有关者。
      （2）有阳性家族史（双亲有蚕豆病、药物溶血史或同胞有新生儿期黄疸、胆红素脑病史）。
      生后早期（1周内）出现黄疸，成熟儿的血清未结合胆红素在205.2微摩/升以上，未成熟儿的在256.5微摩/升以上。血红蛋白降低至130克/升以下。网织红细胞增多。尿胆原增加。G-6-PD活性降低。
5、鉴别诊断
      本病应与新生儿溶血病，新生儿败血症，新生儿肝炎相鉴别。

二、蚕豆病
      蚕豆病是由于葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺乏者食用蚕豆、蚕豆制品或接触蚕豆花粉后所致的一种急性溶血。本病在我国并不罕见，广东、四川、桂林、上海、贵州、云南、安徽、北京、江西等地均有发生，多发生于蚕豆成熟季节。男多于女，男性患者占90%，儿童多于成人。3岁以下患者占70%，少数患者至中年或老年人首次发病。
1、临床表现
      （1）发病急剧：潜伏期自2小时至15日不等，多为1～2月。常于吃蚕豆后数小时至数日发生急性溶血性贫血。
      （2）病程在1～2日至1周左右，一般为非自限性。
      （3）前驱症状有全身不适、疲乏无力、发热、头痛、头晕、厌食、恶心、呕吐、腹泻或便秘等。
      （4）急性溶血性贫血继前驱症状之后，可急剧出现面色苍黄、黄疸，尿色因溶血程度和急缓而不同，可呈茶色、红葡萄酒色、酱油色等。
      （5）半数患者有肝脏肿大，少数患者有脾脏肿大。
      （6）严重患者有全身衰竭、重度贫血、嗜睡、休克、惊厥、昏迷及急性肾衰竭及心力衰竭。
2、实验室检查
（1）血象：
      ① 血红蛋白急剧下降。重者降至10克/升以下。
      ② 红细胞最低降至0.5×1012/升以下。
      ③ 网织红细胞明显增高>0.20。
      ④ 外周血涂片可见有核红细胞增多。
      ⑤ 白细胞升高，可达（10～20）×109/升，甚至呈类白血病反应；
      ⑥血小板计数正常或增高。
（2）骨髓象：
      ① 红细胞系、粒细胞系均明显增生，年龄越小粒细胞系增生愈明显。
      ② 红细胞系以中晚幼红细胞增生为主。
（3）尿检查：
      ① 尿呈酱油色、浓茶色、红葡萄酒色、洗肉水色、黄色等。
      ② 尿隐血试验阳性率可达60%～70%。
      ③ 尿检验可见蛋白、红细胞及管型，尿胆原及尿胆素均阳性。
      ④ 血清游离血红蛋白增高。结合珠蛋白减低。
      ⑤ 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶活性测定减低。

      提示：本病如处理不当，病情严重者可因急性溶血高钾血病和急性肾衰竭导致死亡。
3、蚕豆病分型
（1）重型。具有以下任1项者：
      ① 血红蛋白<30克/升。

      ② 血红蛋白为31克～40克/升，尿隐血试验+++以上。
      ③ 伴有严重并发症，如肺炎、心力衰竭、酸中毒、肝炎等。
（2）中间型。具有以下任1项者：
      ① 血红蛋白为31克～40克/升，尿隐血试验++以下。
      ② 血红蛋白为41克～50克/升。
      ③ 血红蛋白>51克/升，尿隐血试验+++。
（3）轻型。血红蛋白>51克/升，尿隐血试验+++以下。
（4）隐匿型。血红蛋白及红细胞计数正常或轻度减低，外周血可查到变性珠蛋白小体，尿隐血试验阴性，尿胆原阳性。
4、诊断标准
（1）病史：
      ① 本病多见于多发地区。
      ② 本病多见于蚕豆成熟的初夏季节。
      ③ 患者多有进食蚕豆病史。
      ④ 患者多见于3岁以下的男性儿童。成年女性也可发病。
      ⑤ 本病多有40%以上阳性家族史。由于G-6-PD缺乏属遗传性。
（2）临床表现：
      ① 有严重的贫血症状。
      ② 有明显的溶血症状。
      ③ 严重病例出现全身衰竭、急性肾衰竭。
（3）实验室检查：
      ① 血红蛋白重度减少。
      ② 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）活性测定减低。
三、药物诱导的溶血性贫血
      葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏患者服用多种药物或化学物质后，均可出现溶血性贫血，最早发现的是伯氨喹啉，可引起葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏患者出现药物诱导的溶血性贫血。
1、诱导患者溶血性贫血的药物
      （1）抗疟药伯氨喹啉、扑疟喹啉、五烷喹、阿地平、奎宁等。
      （2）止痛及退热药安替匹林、非那西丁、阿司匹林、乙酰苯胺。
      （3）硝基呋喃类，如呋喃西林。
      （4）磺胺类，如磺胺异唑、磺胺甲氧嗪、磺胺吡啶、乙酰胺苯磺胺、磺胺醋酰、水杨酰偶氮磺胺吡淀。
      （5）砜类药，如噻唑砜、二胺二苯砜。
      （6）其他药物，如氯霉素、二巯基丙醇、异烟肼、对氨基水杨酸、奎尼丁、丙磺舒、维生素K、维生素C、美蓝、甲苯胺蓝、苯肼、萘、三硝基甲苯。

2、临床表现
（1）急性溶血期（10～14天）：
      ① 在服用诱发溶血药物1～2日后即出现头痛、头晕、厌食、恶心、呕吐、无力等。
      ② 继而出现发热、黄疸、血红蛋白尿、尿色呈茶色至酱油色、伴腰背痛。
      ③ 红细胞及血红蛋白迅速下降，1周左右贫血最重，网织红细胞轻度上升。
      ④ 7～10日开始好转，贫血减轻。
（2）恢复期（20～30日）：
      ① 网织红细胞由显著增高后逐渐降至正常。
      ② 血红蛋白逐渐上升至正常。
（3）平衡期：
      ① 红细胞及血红蛋白稳定在正常范围。
      ② 网织红细胞降至正常。

      ③ 继续用药后一般不再溶血，但大剂量用药仍可溶血，不过较第一次为轻。
      ④ 少数患者可出现少尿、尿闭甚至急性肾衰竭而死亡。
3、实验室检查
（1）血象：
      ① G-6-PD缺乏患者未溶血时，血象，红细胞形态、红细胞渗透性、脆性均正常，网织红细胞正常。
      ② 发生急性溶血时，红细胞计数及血红蛋白急剧下降，血红蛋白可<10克/升。
      ③网织红细胞计数增高。
      ④ 外周血涂片可见多染性及嗜碱性点彩红细胞，多见含有海因兹小体细胞。
      ⑤ 白细胞计数及中性粒细胞百分百增高。
      ⑥ 血小板计数正常。
（2）尿检：
      ① 尿隐血试验阳性。
      ② 尿胆原增多。
（3）血清胆红素增高。
4、诊断标准
      （1）在家庭成员中有G-6-PD缺乏病史及溶血病史。
      （2）患者有明显的服药史。
      （3）患者服药后发生贫血临床表现，如头晕、头痛、全身乏力、发热、黄疸，血红蛋白尿、血红蛋白迅速下降等。
      （4）实验室检查有溶血证据：网织红细胞计数增高：G-6-PD活性减低；红细胞海因茨小体生成试验阳性；尿胆原增高；尿隐血试验阳性；血清胆红素增高。
5、诊断步骤
（1）确定贫血存在：
      ① 患者有头晕、头疼、全身乏力、皮肤黏膜苍白等表现。
      ② 患者红细胞计数、血红蛋白含量明显下降，血红蛋白在100克/升以下，可以确认贫血存在。
（2）确定溶血存在：
      ① 网织红细胞计数可达10%或更高。
      ② 血清胆红素和间接胆红素增高。
      ③ 尿胆红素阴性。
      ④ 尿胆素阳性。
      ⑤ 尿胆原阳性。
      ⑥ 血涂片嗜多色红细胞明显增多，成熟红细胞大小不一、畸形、破碎等。
      ⑦出现血红蛋白尿。
      ⑧尿隐血试验阳性。
（3）确定病因或诱发因素：
      ①通过询问病史，确定家庭成员中有G-6-PD缺乏者。
      ②患者有服药史。
      ③ 患者服药后发生溶血病史。
      ④ 通过血液、尿液检测可检测出药物及其代谢产物。
6、鉴别诊断
      （1）遗传性球形细胞增多症：本病血片中球形细胞增多，红细胞渗透性、脆性增高，可见球形细胞，且有溶血增加。
      （2）阵发性睡眠性血红蛋白尿：本病为一种不明的贫血、溶血，
或血红蛋白尿，酸化溶血试验、糖水试验等阳性。
四、感染诱发的溶血性贫血
      感染诱发的溶血性贫血是G-6-PD缺乏症者因感染而诱发的急性溶血性贫血。
1、感染病因
      （1）病毒感染：急性传染性病毒性肝炎、上呼吸道感染、病毒性肺炎、传染性单核细胞增多症、水痘及接种牛痘等。
      （2）细菌感染：细菌性上呼吸道感染、肺炎、细菌性肠炎、伤寒、细菌性痢疾、败血症等。
      在感染病程中体内氧化代谢产物在体内堆积，可引起与伯氨喹啉型药物相似的溶血性贫血。
2、临床表现
      （1）本病多见于婴幼儿及儿童。
      （2）患者先患有感染性疾病，如肺炎、肠炎或病毒性肝炎等。
      （3）在患病后几天内突然皮肤、巩膜黄疸，相继出现浓茶尿或酱油色尿。
      （4）患者自觉全身乏力、头昏头痛、心悸气短等贫血表现。
      （5）如已患黄疸型病毒性肝炎再诱发溶血者，患者黄疸急剧加深，肝功损害加重，临床表现严重，且病程迁延不愈。
      （6）溶血严重者，可并发急性肾衰竭、急性肝坏死，病死率极高。
3、实验室检查
（1）血象：
      ① 血红蛋白在60～110克/升，也有<30克/升者。
      ② 原有细菌性感染者，其白细胞多增高，而病毒感染者则白细胞减少。

      ③ 血小板正常或增高。
      ④ 网织红细胞增高，可达0.18。
      ⑤ 外周血涂片可见晚幼红细胞和晚幼粒细胞。
（2）抗人球蛋白试验阴性。
（3）血清未结合胆红素增高，严重贫血者结合胆红素亦增高；黄疸型病毒性肝炎诱发者，未结合及结合胆红素均增高。
（4）红细胞海因兹（Heinz）小体生成试验阳性。
（5）葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）活性减低。
4、诊断标准
      （1）在本病高发地区出现的患者。
      （2）在感染疾病的病程中有“四个”突然出现：①突然出现血红蛋白下降≥15克/升。②突然出现网织红细胞增高0.2。③外周血涂片突然出现有核红细胞及其碎片、多嗜性红细胞、异形红细胞。④突然出现血红蛋白尿（浓茶色尿或酱油色尿）。
      （3）血浆游离血红蛋白升高。
      （4）血浆结合珠蛋白降低。
      （5）血清未结合胆红素升高。
      （6）红细胞海因兹（Heinz）小体生成试验阳性。
      （7）G-6-PD活性降低，甚至为0。
五、先天性非球形红细胞溶血性贫血
      先天性非球形红细胞溶血性贫血是一组红细胞酶缺陷所致的慢性溶血性贫血，其中1/3病例是由葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏（G-6-PD）所致。
1、临床表现
      （1）重型：新生儿期发病（约1/3）呈持续数月的溶血性黄疸，幼儿期呈中、重度贫血，肝、脾肿大明显。
      （2）中间型：在儿童期或青少年发病，每于感染后可诱发急性溶血性黄疸后转呈慢性轻、重度溶血性贫血，但无明显肝、脾肿大。
      （3）轻型：青年期发病，平时无明显贫血、黄疸、肝脾肿大。但当感染、药物可诱发轻度溶血性贫血和黄疸。
2、实验室检查
（1）血象：
      ① 血红蛋白降至60～140克/升。
      ② 网织红细胞增高0.03～0.34。
      ③ 红细胞海因兹（Heinz）小体生成试验持续阳性。
      ④ 血清未结合胆红素增高（>83.5微摩/升）。
（2）尿含铁血黄素试验呈阳性。
（3）抗人球蛋白试验阴性。
（4）葡萄糖-6-磷酸脱氢酶活性降低。
3、诊断标准
      （1）在G-6-PD缺陷高发后，发生原因不明与感染有关的慢性溶血或又具有贫血、黄疸和脾肿大特征。
      （2）有阳性家庭史（父母的蚕豆病、药物溶血史或同胞的新生儿黄疸、胆红素脑病史）。
      （3）海因兹（Heinz）小体生成试验阳性。
      （4）G-6-PD活性降低，其活性接近于0。
      （5）已排除其他红细胞酶缺乏和（或）异常血红蛋白病。
六、不同类型葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症临床特点
      大部分G-6-PD缺乏症可无任何临床症状。主要临床表现是溶血性贫血，通常贫血是发作性的。但某些特殊变异性可以导致先天性非球形红细胞溶血性贫血。溶血与应激状态有关，主要是服用某些药物、感染、新生儿期或服用蚕豆等。
      1、药物性溶血 如氯霉素，可以诱导轻度溶血。相同G-6-PD变异型的不同个体对同一药物反应程度不一，如噻唑砜在某些G-6-PD缺乏患者可导致溶血，其他患者则表现正常。
      2、感染性溶血 在G-6-PD缺乏症患者患发热性感染后几天内就可以出现贫血。贫血一般较轻，黄疸不明显。
      3、蚕豆病 系进食蚕豆后发生的急性溶血性贫血。大部分病例是由于食用鲜蚕豆所致。因此，其高发季节为收获蚕豆的4月和5月。食用干蚕豆亦可引起溶血。母亲食用蚕豆后可以通过母乳使婴儿发病，食用蚕豆的山羊的奶亦可诱发该病。
      4、慢性非球形红细胞溶血性贫血 贫血和黄疸常常在新生儿期首次出现。高胆红素血症可能需要换血治疗，溶血发生无明显启动因素。可间断出现巩膜黄染，很少有脾大。可因感染、服药等诱因而出现急性溶血危象。
      5、新生儿黄疸 多大出生后24～72h内发病，也可迟至1周后，原因不明确。感染是最主要的诱因。

                                                                                                          摘自定向点金《临床实验室》杂志2013年第二期
                                                                                                                                  编辑：范伟伟