系统性红斑狼疮的治疗及预防
治疗
治疗原则一是应个别化。由于SLE存有多种亚群，病情轻重不一，应根据每个患者的病情和过去治疗情况制定方案。第二个原则是要权衡风险/效果比。有很多药物可以控制SLE，但均有不同程度的毒性，必需在控制病情活动和药物毒性之间寻求最适宜的药物种类、剂量和疗程。
1. 轻型病例如仅有皮疹、低热或关节症状者只需应用非甾体类抗炎药，然该类药物有时可损伤肝细胞，使肾小球滤过率降低，血肌酐上升，对肾病患者需慎用。如无效可选用沙立度胺100～150mg/d，维持量25～50mg/d。氯喹250～500mg/d或羟基氯喹400mg/d或雷公藤制剂。也可用小剂量的糖皮质激素如泼尼松15～20mg/d。
2. 重型病例
（1）糖皮质激素 是目前治疗重症自身免疫疾病中的首选药物，可显著抑制炎症反应，能抑制中性粒细胞向炎症部位趋附，抑制中性粒细胞和单核细胞的吞噬功能及各种酶的释放，具有抗增殖及免疫抑制作用，对淋巴细胞有直接的细胞毒作用，此外也可调整各种细胞因子水平，抑制抗原抗体反应。
适应情况为：①急性或亚急性发作，有中等度发热或高热，关节痛和/或病变迅速累及浆膜、心、肺、肝、肾、造血器官和其他脏器组织者；②慢性病例如伴有明确的进行性内脏损害者。
泼尼松的剂量约为每日每千克体重0.5～1.5mg，如热不太高，内脏损害相对较轻或中等度者可用泼尼松20～40mg/d，重症病例可用泼尼松40～60mg/d，个别病情笃重者，可用泼尼松60～80mg/d，甚至120mg/d。如初量已够，则在12～36小时内退热，1～2天内关节痛消失，发热引起的毒性症状明显好转。若2天内无好转，应将原剂量再增加25～100%，直到症状有明显进步为止。一旦病情好转稳定2周左右，则可开始逐步减量直至维持量约5～15mg/d。
脉冲疗法 采用上述剂量糖皮质激素效果不著时或狼疮危象，指病情进展迅速，急进性肾炎，迅速发展的肾功能不全，大量心包积液，弥漫性出血性肺泡炎和急性重症肺间质病变，重症血小板减少性紫癜，严重的心肌损害和SLE脑病，尤其是癫痫大发作、蛛网膜下腔出血及昏迷的病例，可改用脉冲疗法，以甲泼尼龙1g，加入500毫升补液中作静脉内滴注，三小时内滴入为妥，不宜太快，连续3日，然后每日泼尼松100mg，3～4周内递减至维持量；需要时可于2周后重复一疗程。
（2）免疫抑制药 糖皮质激素合用免疫抑制剂治疗SLE，无论以肾功能衰竭进展的速度或以病死率来衡量，效果皆明显优于单用皮质激素者，故对免疫抑制剂适应症者使用宜早不宜晚，不要顾忌太多。
适应情况为：①单独使用糖皮质激素无效；②对长期大量糖皮质激素治疗不能耐受；③为了更有效地控制SLE中的某些病损如狼疮性肾炎；④狼疮危象 在狼疮危象时常与甲泼尼龙冲击疗法合用；⑤急性症状得到控制后为了进一步减少激素维持量或更顺利地逐渐递减激素。
环磷酰胺 很多学者就环磷酰胺于SLE中的应用曾提出不少方案，大致可归纳为下列三种方式：①持续中等剂量给药，每周400～600mg，分2～3次静脉注射，或每天100～200mg口服，起效总量4～6g，有达12g者，有效率60％左右；②大剂量冲击治疗，用法为0.5～1g/m2体表面积，60分钟内滴完，每月1次，共6个月，保持白细胞于（1～3）×109/L，以后继续每3个月1次，至少2年；③最近有人倡导小剂量冲击疗法，即400mg，静脉注射，每2周1次，连续3个月，然后改为每4周1次，连续6个月，该法与上述大剂量冲击疗法治疗9个月后相比，两组患者的SLE病情活动性指标评分均有明显改善，疗效无明显差异，但小剂量冲击组的不良反应的发生率显著低于大剂量冲击组。本药常见的副作用为白细胞减少，胃肠道功能障碍，肝脏损害，继发感染等，长期应用可引起不育、畸胎、削弱免疫作用而发生癌肿。
环孢素A（CsA） 不少学者认为CsA治疗狼疮性肾炎有较好疗效，能缓解症状，减少蛋白尿，减轻肾病理改变，改善肾功能。有报告CsA对部分常规治疗无效的，所谓难治性狼疮性肾炎如膜性肾小球肾炎仍可有一定疗效。初始剂量以3～3.5mg/(kg?d)为宜（一次或分二次口服），如经4～8周无效，可间隔1～2月增加0.5～1mg/(kg?d)，最大剂量为5mg/(kg?d)，适用于经其他药物治疗无效的患者。服药期间应注意肝、肾、神经系统毒性及高血压等。肿瘤发生率较一般人群显著 增高。
霉酚酸酯（MMF） 对肝肾毒性少。凡有肝肾损害的狼疮性肾炎、合并病毒性肝炎的狼疮性肾炎，对上述治疗无效或忌用者，免疫抑制剂应首选MMF。初始剂量为1.5g/d，分2次口服，病情缓解后改为0.5～1.0g/d，疗程大于6个月。主要的不良反应有胃肠道症状，白血球下降，易伴发感染，高血钾和肌痛等。
有时单用一种免疫抑制剂治疗狼疮性肾炎的疗效不甚满意，特别是在Ⅴ 型或Ⅴ＋Ⅳ型或 Ⅴ＋Ⅲ型狼疮性肾炎。因狼疮性肾炎的发生机制涉及免疫的多个方面，免疫复合物在肾组织内的沉积的形式和部位各异，而各种免疫抑制剂的作用部位各不相同。有的作用于TH1，有的TH2；有的作用于细胞繁殖周期早期，有的后期。因此有作者推出多靶点治疗方法。多靶点治疗是联合应用多个免疫抑制剂，由于药物剂量较单一用药时剂量小，故不仅疗效好，副作用反而少，耐受性更好，值得今后关注。
莱氟米特（leflunomide，爱若华） 为一新型免疫抑制剂，对SLE有一定治疗作用，先予以每日100mg的负荷量，共3天，接着给予每日20mg的维持量。常见副作用为胃肠道功能紊乱，高血压，白血球减少和一过性转氨酶升高。个案报道可出现肺纤维化。
（3）免疫调节剂 使低下的细胞免疫恢复正常，如左旋咪唑、胸腺素、转移因子等。
（4）大剂量静脉输注免疫球蛋白 本法是一项强有力的辅助治疗措施，适用于狼疮危象、激素或免疫抑制剂治疗无效、合并全身严重感染和SLE患者妊娠伴有抗磷脂抗体综合征等情况。作者的体会是本法确有救急作用，赢得抢救时机。方法为按每日400mg/kg，连续3～5天，静脉滴注。作用机制迄今尚未完全明了，一般认为系封闭单核－巨噬细胞系统及B淋巴细胞；清除肾组织免疫复合物；充当活化补体成分的受体；与循环免疫复合物或感染性抗原形成不溶性免疫复合物等。
（5）血浆置换疗法 其原理是除去特异性自身抗体，免疫复合物以及参与组织损伤的非特异性炎症介质如补体、C-反应性蛋白、纤维蛋白原，并能改善单核-巨噬细胞系统清除循环免疫复合物的能力，一般在多脏器损害，激素效果不著、器质性脑病综合征、全血细胞减少及活动性肾炎等重症病例进行。一般每次置换1～1.5L，每周2～6L，分2～3次进行，持续2～3周。由于血浆置换后可有“抗体反跳”现象，故于血浆置换后的代偿期内要给于环磷酰胺，以便得到较长期的好转。
（6）透析疗法与肾移植 晚期肾损害病例伴肾功能衰竭，如一般情况尚好，可进行血液透析或腹膜透析，除去血中尿素氮及其他有害物质，以改善氮质血症等情况。肾移植需在肾外损害静止时进行，用亲属肾作移植，2年存活率据统计为60%～65%，用尸体肾移植为40%～45%。
（7）造血干细胞移植 选择对象为难治性患者，入选有严格标准：①危及生命的SLE患者，抗环磷酰胺的Ⅲ型或Ⅳ型肾小球肾炎，不能控制的血管炎（肺、心、脑），依赖输血的血细胞减少症；②常规治疗3个月无效，包括用大剂量糖皮质激素和细胞毒药物；③所有器官有足够功能，可耐受整个移植过程所引起的不良反应。本法费用昂贵，缓解期能持续多久，能否使部分SLE得到根治，尚待进一步的研究。
（8）生物制剂 目前尚处研究阶段，主要从下列几方面入手：①阻断T细胞的活化和T-B细胞间的协同作用；②抑制抗dsDNA抗体的产生；③抑制抗dsDNA抗体的沉积；④抑制补体的激活和沉积；⑤调节细胞因子产生，其中抗CD20单抗（rituximab）最引人注目，该药直接针对B淋巴细胞的单克隆抗体，临床研究表明它对难治性SLE如中枢神经系统、肾脏、血液系统受累及血管炎有效，近66％患者有满意的效果。
（9）伴发抗磷脂抗体综合征 原发病变SLE的治疗按前述方案进行。针对动、静脉血栓形成，一般可采用肠溶阿司匹林（Aspirin）100～300mg/d，有抑制TXＡ2的作用，但对曾有血栓形成的患者，应用华法林使凝血酶原时间维持在25～30秒，以防止复发。
（10）缺血性骨坏死 早期患者应尽量减少糖皮质激素用量，保护关节不受各种重力，并可试用骨髓减压术。股骨头坏死的晚期病例需要股骨头置换或全髋关节置换手术。
（11）中医中药 根据辨病与辨证相结合，本病可分成热毒炽盛、阴虚血虚、阴阳二虚、毒邪攻心、肝郁血瘀等型施治。热毒炽盛型相当于急性和亚急性病例，治以清热解毒，滋阴凉血，方用犀角地黄汤加减；阴虚血虚型相当于轻度活动病例，治以养阴补血，凉血解毒，方用知柏地黄汤加减或大补阴丸。阴阳二虚型见于肾病病例，治以滋阴壮阳，方用二仙汤和右归饮加减。毒邪攻心型见于心脏累及病例，治以养心安神，气血二补，方用养心汤加减。肝郁血瘀型见于肝脾肿大病例，治以疏肝理气，活血化瘀通络，方用消遥散加减。
此外，针刺疗法对皮疹、关节痛和消肿，音频电疗对消炎、消肿和止痛均有一定疗效。雷公藤制剂、红藤制剂以及复方金荞片均可应用，特别前者为一有相当疗效的抗风湿病药物。
预防
1. 树立乐观情绪，正确地对待疾病，建立战胜疾病的信心，生活规律化，注意劳逸结合，适当休息，预防感染。
2. 去除各种诱因，包括精神刺激，慢性感染病灶等，避免刺激性的外用药物以及一切外来的刺激因素。
3. 避免日光曝晒和紫外线等照射，特别在活动期，需要时可加涂防日光药物如3%奎宁软膏、复方二氧化钛软膏、15%对氨安息香酸软膏等，其他如寒冷、X线等过多暴露也能引起本病的加剧，不可忽视。
4. 尽可能避免使用一些可能引起药原性狼疮的药物。
5. 患者应节育，活动期需避免妊娠，若有肾功能损害或多系统损害者，宜争取早作治疗性流产。
编辑：范伟伟
