乳腺癌的治疗
（一）综合治疗
乳腺癌综合治疗是根据肿瘤的生物学行为和患者的身体状况，整体考虑，联合运用多种治疗手段，兼顾局部治疗和全身治疗，以期提高疗效和改善患者的生活质量。综合治疗模式是建立在“循证医学”基础上的，是以前瞻性大规模随机试验为依据的。医疗实践已证实了规范化的综合治疗，是乳腺癌治疗的方向，也是乳腺癌治疗成败的关键。
根据不同病理类型选择相应治疗方案：
? 小叶原位癌：三苯氧胺治疗5年，降低风险；亦可采用乳腺单纯切除术。
? 导管原位癌：全乳切除或局部扩大切除+放疗
? 浸润性乳腺癌：全乳切除+腋窝淋巴结清扫或保乳手术+放化疗
（二）外科手术
乳腺癌切除乳房手术：国内目前主要采用的是乳腺癌改良根治术，少数医生还在沿用Halsted传统根治术，该术式手术创伤大，未提高生存率，国外已废弃。切除乳房手术还有不清扫腋窝淋巴结的单纯乳房切除术。
乳腺癌保乳手术：严格掌握保乳手术适应症（肿瘤大小、部位、多灶多中心及年龄问题），实施保乳手术的医疗单位应具备：保乳手术切缘的组织学检查设备与技术，保证切缘阴性；保乳术后放疗的设备与技术。否则转上级医院。
1．保乳手术适应症及注意事项
（1）单发病灶或局灶性微小钙化灶（活检证实为癌）。
（2）肿块 ＜3cm（对于3～5cm者，如能获得足够的安全切缘和较好的美容效果，也可考虑保乳手术，或先行新辅助化疗后再酌情）。
（3）病灶位于乳晕区以外的部位。
（4）中央型病灶若乳头乳晕复合体受侵，保乳时应将乳头乳晕复合体一并切除，可利用肿瘤整形技术修复；若乳头乳晕复合体未受侵，可保留乳头乳晕，但必须保证切缘阴性。
（5）无胶原血管性疾病及胸壁/乳腺长期照射史。
（6）年轻不作为保乳手术的禁忌，但有研究结果显示≤35岁患者有相对高的复发和再发乳腺癌的风险，在选择保乳时，应向患者充分交待可能存在的风险。
（7）患者有保乳需求。
2．保乳手术的绝对禁忌症
（1）既往接受过乳腺或胸壁放疗。
（2）妊娠期患者。
（3）乳腺钼靶显示弥散性可疑或恶性微小钙化灶。
（4）病变广泛，不可能通过单一切口的局部切除就能达到切缘阴性，且不致影响美观。
（5）阳性病理切缘。
3．保乳手术的相对禁忌症
（1）累及皮肤的活动性结缔组织病（尤其是硬皮病和狼疮）。
（2）肿瘤＞5cm。
（3）灶性阳性切缘。
4．乳腺癌手术并发症及其处理
（1）皮瓣下积血：乳腺癌根治术后可出现腋窝和锁骨下积血或形成血凝块，原因有术中止血不彻底，血管结扎线松脱或电凝止血血凝块脱落，术后引流不畅等。一旦发生皮瓣下积血，可先试行粗针穿刺抽吸，若积血已形成血块导致穿刺失败，不及时处理还会继发感染。可拆除数针血肿附近的皮肤缝线，或选择血肿的最底部位切开，排除血肿与血凝块，放置负压引流。因皮瓣下积血极少数需二次手术止血。
（2）皮缘坏死：切口边缘的皮肤坏死，其原因为皮肤缝合时张力过大，切口边缘皮瓣带有较厚的脂肪组织，皮瓣下积血继发感染。乳腺癌根治术分离皮瓣要求在皮肤与浅筋膜之间进行，此种皮瓣的厚度相当于全厚皮片，若皮瓣下带有脂肪组织、积血、积液、继发感染，将皮瓣与胸壁隔离，势必造成皮瓣失去营养，不能建立血液循环而发生坏死。如皮肤坏死的范围较小或仅呈线状，待分界清楚后予以剪除，保持创面清洁，待其自行愈合。如皮肤坏死面积较大，应将坏死组织切除，待新鲜肉芽组织生长，可移植中厚皮片。若创面已形成慢性溃疡或采用皮片移植失败，亦可考虑在溃疡附近转移皮瓣消除溃疡创面。
（3）皮下积液：是乳腺癌手术常见并发症，若未能得到及时处理时间长了还会形成包裹性积液。造成原因为术中止血不彻底，放置引流管位置不对，引流管堵塞，未达到持续负压引流。预防的方法为手术轻柔，止血彻底，缝合前充分吸净手术野中的所有液体，有效负压引流，亦可加压包扎。
（三）放疗
1、保乳手术后的患者需进一步放疗。
2、根治或改良根治术后放疗的适应症：
肿瘤＞5cm和/或淋巴结转移≥4个
肿瘤＜5cm, 淋巴结转移1-3个者也可以考虑放疗
（四）化疗
新辅助化疗（术前化疗）
1、适应症
肿瘤直径>5cm; 对于患者有保乳要求的，肿瘤直径2-5cm。
2、方案
（1）低危患者
CMF × 6 (环磷酰胺/氨甲喋呤/氟尿嘧啶）
AC × 4 （多柔比星/环磷酰胺）
（2）有高危复发因素
AC × 6（多柔比星/环磷酰胺）
CAF × 6（环磷酰胺/多柔比星/氟尿嘧啶）
（3）复发转移患者
CAF × 6周期（环磷酰胺/多柔比星/氟尿嘧啶）
AT×4周期（多柔比星/紫杉类）
（五）辅助内分泌治疗
1、适用症：受体阳性患者。
2、药物及疗程：单用或联用他莫昔芬或/和芳香化酶抑制剂5年。
编辑：范伟伟
