膀胱肿瘤概述

       有关膀胱癌的研究有近1个世纪了，虽然至今它的病因和发病机制尚未完全被揭示，治疗也有待改进，但国内外的许多研究毕竟已取得了令人瞩目的进展。膀胱癌是泌尿系统中最常见的恶性肿瘤，约占全部恶性肿瘤的1.5%～3%。90%以上是移行上皮癌，少数为鳞癌和腺癌；约75%为表浅性，20%为浸润性。据调查膀胱癌发病率有逐年增加的趋势，且早期诊断比较困难；有5%确诊时已发生转移，70%以上的肿瘤治疗后复发，30%的复发肿瘤恶性度增加。

一、膀胱肿瘤的病理

（一） 组织学类型
       膀胱癌从组织学类型上来讲 95% 的是上皮性肿瘤。由于膀胱上皮是移行上皮，移行细胞癌是占了整个膀胱癌的 90% 以上。再一部分就是鳞癌，比如血吸虫病引起的就是鳞癌，并不是所有的鳞癌都是血吸虫病引起的。一些膀胱的慢性炎症、慢性刺激导致移行细胞先鳞化，最后也可以导致鳞癌。腺癌多见于膀胱三角、侧壁及顶部，膀胱三角的腺癌常起源于膀胱炎或囊性膀胱炎，而腺性和囊性膀胱炎与泄殖腔发育有关。
       其他的肿瘤，肉瘤 sarcoma 、小细胞癌，还有嗜铬细胞瘤。肉瘤是比较恶的。嗜铬细胞瘤有一个特点，病人往往在去小便的过程中，容易发生头晕，甚至晕倒。膀胱里边还有其他的肿瘤，比如其他地方转移过来的肿瘤，周围组织、器官的肿瘤侵犯过来，子宫癌、直肠癌、前列腺癌等都可以侵犯到膀胱，有的甚至在膀胱里成多发性的肿瘤。前列腺癌转移过来的膀胱内肿瘤病人预后往往不是很好。
（二）肿瘤的恶性程度
       膀胱癌从恶性程度方面可以分为 I 、 II 、 III 级。膀胱癌现在分级最近几年有一些新的改变，过去的 I 级，现在叫具有低度恶性潜能的膀胱癌，过去的 II 级改为现在的 I 级，过去的 III 级改为现在的 II 级。膀胱癌分级有不同的分级，比如 I 级就是癌细胞排列很有规律，细胞核的大小基本上均一，细胞排列也有层次，这种肿瘤分化程度比较好。中等分化就是所谓的过去的 II 级，细胞核大小不是很均匀，分层次的排列基本消失，说明恶性程度比较高。

上图膀胱癌的分级，恶性程度依次增高

（三）膀胱肿瘤的生长方式
       膀胱肿瘤的生长方式可以分为原位癌、表浅性膀胱肿瘤和肌层浸润的膀胱肿瘤。原位癌中，肿瘤实际上有一定的外表已经生长了。

       晚期膀胱肿瘤可以侵犯到肌层，膀胱肿瘤可以全层侵犯，穿透膀胱壁，膀胱癌也可以侵犯到周围的脏器。

二、膀胱肿瘤的 TNM 分期

       TNM 分期中， T 代表肿瘤（ Tumor ）， N 代表淋巴结（ Lymph Node ）， M 代表远处转移 （ Metastasis ）。

三、膀胱肿瘤的临床表现

       膀胱肿瘤的临床表现，因为肿瘤发生的部位、类型、肿瘤的大小、发展阶段、有没有并发症或转移而表现各异。
（一）血尿
       膀胱肿瘤最典型的临床表现是血尿， 间歇性、无痛性肉眼血尿被认为是膀胱肿瘤的典型症状。 如果病人出现间歇性、无痛、肉眼血尿，应该高度怀疑膀胱肿瘤。血尿是膀胱肿瘤最常见，最重要的临床表现。
       血尿和尿液发红不是一个概念。血尿通过显微镜发现红细胞，尿液发红有时候是由于药物因素。另外，肉眼血尿和镜下血尿也非常重要。肉眼血尿是指每 1 千毫升尿液里边有 1 毫升的血，尿的颜色是红的。有时候尿液看不到颜色发红，但是镜下看是血尿，也应该引起重视。
       出现血尿就是膀胱肿瘤破溃，导致破溃的原因如排尿过程中膀胱压力发生了变化，或者病人的体位发生了变化，导致了膀胱表面小的破溃。这种出血和结石不一样，结石出血是由于结石出触碰了尿道的黏膜，导致疼痛，同时伴有血尿。膀胱肿瘤就是膀胱肿瘤表面的破溃导致的血尿，没有疼痛。
       血尿是一个警惕性的信号，在临床遇到病人时候，尤其是年龄40-60 岁的病人，有无痛性血尿，应该引起警惕，需要考虑的膀胱肿瘤。
       血尿包括全程血尿、终末血尿和初始血尿，与膀胱肿瘤的发生部位有关系。膀胱肿瘤大部分是全程血尿，因为膀胱里边的肿瘤出血以后，血到膀胱里，与膀胱里边的尿液混合均匀，排尿就是全程血尿。如果肿瘤位置长的靠近膀胱三角区，膀胱颈口位置。可能开始排尿的过程中是清亮的。到最后排尿的末期，由于膀胱的收缩等原因，诱发很少的出血，这时候的血尿是终末血尿。如果肿瘤长的位置靠近膀胱颈口，甚至靠后尿道位置，也有可能是初始血尿，因为排尿之前已经出了一点血，但血没有到膀胱里边去，开始排尿的时血就出来，叫初始血尿。
（二） 膀胱刺激症状
       膀胱刺激症状有尿频、尿急、尿痛，还有持续性的一个尿意感。一般的来讲，出现膀胱刺激症状与以下因素有关系：第一，肿瘤发生的部位。如果肿瘤在膀胱颈口，膀胱三角区，非常容易出现尿频、尿急、尿痛症状。第二， 癌肿浸润，溃疡，坏死及感染和瘀血块等均可成为是刺激因素使膀胱肌肉收缩而产生尿意。 膀胱肿瘤发生了溃疡，坏死的情况下，刺激膀胱肌肉收缩，引起尿路系统尿频、尿急、尿痛的症状。第三，膀胱肿瘤并发膀胱炎。膀胱有感染的情况，也可以引起尿路刺激症状。
（三） 排尿困难
       出现排尿困难的几率较小， 癌组织脱落或肿瘤本身以及血块阻塞膀胱出口处，导致排尿困难约占 7% ，甚至出现尿潴留。
（四）上尿路阻塞症状
       膀胱肿瘤可以导致上尿路的阻塞症状。如果肿瘤长在输尿管开口处，可能把输尿管口给堵住，造成上尿路的积水，肾盂扩张，输尿管扩张，病人出现腰痛。如果合并感染，就会出现发烧。另外，如果肿瘤比较大，压迫输尿管，也可以导致病人发生患侧的腰部酸胀症状。
（五）下腹部肿块
       下腹部的肿块是晚期膀胱肿瘤的表现，少见，约占 3% 。多为膀胱顶部腺癌，往往肿瘤体积大、浸润深，与周围组织粘连，导致肚子好像有个比较大的包块。腺癌容易出现下腹部肿块跟其发生的部位有关。
（六） 全身症状
       膀胱肿瘤全身的症状包括恶心、食欲不振、发热、消瘦、贫血、全身衰弱、恶病质、类白血病反应等。晚期膀胱肿瘤也出现跟其他系统的肿瘤类似的晚期的一些症状，因为膀胱癌容易出血，病人大量的尿血，比较典型的症状是贫血。再者，膀胱癌病人，尿路刺激症状很严重，晚期非常痛苦。
       病人晚期很痛苦，所以在临床要积极的干预，治疗。如果晚期的膀胱癌尿路刺激症状很严重，膀胱癌没法切掉，可以做尿流改道，减轻病人疼痛的症状，提高生存质量。
（七）转移症状
       晚期的症状，由于肿瘤扩展到盆腔、腹膜后腔或直肠，引起了腰痛，下腹痛，放射到会阴部、大腿，有直肠刺激的症状。如果转移到子宫、直肠、结肠、肝、肾，就会引起相应的症状。

                                                                                        摘自定向点金《临床实验室》杂志2013年第四期
                                                                                                                编辑：范伟伟