获得性血友病的诊断和治疗

　　□  F. BAUDO, T. CAIMI 和 F. DE CATALDO

　　意大利米兰尼瓜尔达医院，血栓和止血部

　　【摘要】 获得性血友病（AH）是一种自体免疫综合征，其特点是患者急性出血，家族和个人史呈阴性，VIII因子有消耗现象。它的发病率为每年1.6×106个患者。AH与自体免疫疾病、固体肿瘤、淋巴增生性疾病、妊娠有关，且50%的患者是自发性的。自发或轻微创伤之后伴随持续活化部分凝血激酶时间的严重流血，使用正常血浆培养无法纠正，有正常的前凝血酶时间等都是诊断依据特点。管理的目标是控制流血和抑制抑制因子。一线止血剂治疗包括重组凝血因子VIIa和致活的前凝血酶元复合浓缩物。强的松±环磷酰胺和其他的抑制物是抑制消除的标准介入。

　　【关键词】 获得性血友病，VIII抑制因子

　　前言

　　获得性血友病是一种很少见的血液紊乱病，大部分是由因子VIII（FVIII）的自身抗体引起的。其他凝血因子（因子V和IX）的抗体更为少见。出血是急性的，也可能是轻微的，但当出血严重时，会有高死亡风险。

　　根据UK的登记（2007），该病的发病率为每年1.6×106个患者[1]。报告的发病中位年龄各种各样，集中于55到78岁之间，除了年龄较小的群体之外没有性别差异，因为该病与妊娠有关。与该病最相关的是自体免疫疾病，固体肿瘤和淋巴组织增生性疾病（表1）[2]。

　　临床表现

　　对经历突然自发流血或轻微创伤（肌肉内损伤，静脉导管放置）或手术后流血且家族和个人史为阴性的患者，应该想到获得性血友病的诊断。任何部位都可以涉及到。根据特殊部位、延伸和强度，将出血分为轻微或严重。轻微出血通常是自发性的，主要涉及到皮肤（血）；膜和肌肉也能受到影响（黑粪症，血尿症，子宫出血，鼻出血）。严重出血发生在大部分患者中（65.5%），或者是自发的或者继发于创伤或手术之后[2]。当涉及到皮肤时，血可能扩散到整个肢体或胸部或腹部的大部分区域。腹膜后和室间出血（咽后，扩展性肌肉血中伴神经和血管机构压迫）是具有挑战性的情况，经常被误诊。关节血肿在获得性血友病中出现的频率比在先天性血友病中出现的频率要小：在意大利，96名患者中7.3%有关节血肿，31名患者中16.1%没有关节血肿[3]。颅内出血很少见（意大利调查中为2%），但其具有灾难性。严重出血因为被忽视的持续活化部分凝血酶时间（APTT）而带来手术干扰。在意大利调查中，当进行手术时，手术前APTT经常会被延长[3]。贫血是经常出现的，其严重程度与出血的严重程度相关。当APTT在恰当的临床环境中被延长时，就很容易怀疑到获得性血友病的诊断。

　　实验室诊断

　　前凝血酶时间正常的APTT延长应该总能引起怀疑。APTT被报告为患者/正常血浆的比率。随后的步骤是进行混合检测。未纠正的健康和患者血浆的混合液（1:1）在37℃（相互作用的抑制因子-FVIII:C在温度和时间上是独立的）下培养2个小时后进行APTT。进一步的FVIII:C检测和抑制剂滴定度仅能在专业的实验室中可以获得。在狼疮抗凝物（LA）、抗磷酰（APA）综合征和未分解的肝素治疗过程中也可以发现APTT的延长。LA和APA综合征是获得性血栓因子，肝素治疗很容易被排除。

　　获得性血友病的管理

　　管理的目标是控制出血，并抑制抑制因子表达。临床上伴有APTT延长的严重出血的突然发作提示获得性血友病，需要紧急咨询并把患者转移到参考中心。

　　出血的控制

　　急性出血的控制是首先要做的，因为急性出血有很高的早期死亡率。抑制剂滴定度和FVIII:C水平与临床图片之间没有相关性；因此，先天性血友病患者中的不一致性使他们在指导治疗中没有价值[1]。最重要的标准是临床上的：出血部位和程度。

　　一线止血治疗包括重组活化FVII、重组因子VIIa（rFVIIa）和致活的前凝血酶元复合浓缩物（APCC）。发表的研究是回顾性的，包含了有限的具有不同原始临床条件的患者数量。没有进行比较他们疗效数据的前瞻性随机试验，因为这样的研究不实际。没有一种方法是在每个患者中都有效的。这些药物的剂量大部分来自使用抑制剂治疗先天性血友病的经验之中。无法获得有关治疗持续性的信息。依据出血的部位和严重程度，流血控制住后应该继续治疗（如果反应好的话，惯例时间是24-72个小时）。无法获得监测rFVIIa和APCC治疗的实验室检测；治疗疗效是从临床上进行判断的（表2）。

　　rFVIIa的效果在使用抑制剂的血友病患者中表现出来了，但是它在获得性血友病中的应用没有很好的被明确出来。慈善使用项目的综述、血友病和血栓研究协