血细胞形态学检验存在问题与临床实践

河北医科大学第二医院 李顺义

    血细胞形态学检查是血常规检验的主要内容，也是医学检验人员必须掌握的基本功。近年来，随着血液分析仪的普及，忽视血常规检验中的形态学观察，以致造成漏检、漏诊及误诊的现象常常发生，已引起临床医生、检验人员及患者家属的高度重视。造成上述现象的原因较多，应积极研究对策，确保血细胞形态学检验质量不断提高。

一、专业知识面窄造成漏检与对策

    血细胞形态学检验涉及到红细胞、白细胞、血小板及其它异常细胞形态学的知识和丰富经验。临床工作中常由于形态学 知识面窄而造成漏检，甚至引发医疗纠纷。

    例1，男、8岁，主因经常鼻衄、皮肤紫癜而求诊，甲院查血常规RBC 3.8×1012/L，HBG 105g/L，WBC4×109/L，PLT 84×109/L，按血细胞减少症治疗不见好转而转乙院。血常规结果与甲院近似，血象中粒细胞胞质中多见Döhle小体，并伴有巨大血小板。其母血象与患者近似。结合临床诊为May-Hegglin畸形。

    家属认为甲院检验人员工作不认真，要追查其责任，后经耐心解释，家属不再追究。

    例2，患者，男，80岁，因发热查血常规，甲院化验报告，RBC 3.5×1012/L， WBC 20.3×109/L，W-SCR 0.26 ,W-LCR 0.74(两分群)，未提示形态学异常，PLT 160×109/L。转乙院W-SCR 0.74 , W-MCR0.07 ,W-LCR 0.19（三分群）。查血象多为带空泡的绒毛淋巴细胞，骨髓及血涂片证实为伴绒毛淋巴细胞的脾淋巴瘤，家属拟起诉甲院延误诊断，由于本病非常少见，经解释，家属理解。

    对策：①普及血细胞形态学知识，不断提高检验人员业务水平。②从事血细胞形态学的检验人员上岗前应接受正规培训。③建立形态学检验人员评价认可制度。④加强血细胞形态学室间质评工作，对多次不达标实验室应提出警告。

二、 染色技术不正规发生漏诊与对策

    有些基层实验室使用快速染色法，这种染色法操作迅速，但不适合鉴别细胞结构。

    例3，女，4岁，主因皮肤出现小脓泡、肝、脾肿大而求诊。甲院查血常规RBC 3.1×1012/L，HBG93g/L，WBC 3.8×109/L，血涂片快速染色后白细胞分类为N 0.63，L 0.36，M 0.01，未报形态学异常。

    转到乙院后查血象，中性粒细胞胞质中有粗大紫灰色颗粒，淋巴细胞胞质中可见到1~2个粗大紫红色颗粒。结合临床特点诊断为Chediak-Higashi综合征。患者家属对早日确诊非常满意。

    对策：①提倡使用国际血液学标准化委员会推荐的Romanowsky染色法，也可使用Wright、Giemsa或Wright-Giemsa混合染色法。②严格按标准化程序进行染色。③采用快速染色法的单位应定期更换分染试剂，以免影响染色质量。

三、仪器法引发的医疗纠纷与对策

    随着血液分析仪的普及，忽视血常规检验中的形态学观察，从而造成漏检、漏诊及误诊等现象，以至引发医患之间的矛盾，已引起临床医生、检验人员、患者及其家属的普遍关注。

1、异常结果提示未引起重视

    例4，患者，女，40岁，因干咳而住甲院，血常规检查提示WBC 11×109/L，三分群血细胞分析仪MCR0.19，异常提示F2，未查血片。后患者转外院住院，多次查血常规，嗜酸粒细胞高，确诊为支气管哮喘。

    先后支付医疗费用较多，认为甲院延误了诊断，要求赔偿。

    例5，患者，女，38岁，脑外科术前查血常规，血液分析仪RBC 4.25×1012/L，PLT 58×109/L 。异常提示为PLT直方图DW，医生不给做手术，转内科进一步检查。再次以手工法计数RBC 3.85×1012/L，PLT 114×109/L，血片内有巨大血小板，又转去手术。患者家属认为延误了治疗过程，应处理当事人。

2、有报警信号不会利用

    例6，患者，女，15岁，因贫血和白细胞高从甲院转来乙院，家属带来甲院血常规化验单上有WL报警信号，通过复查血涂片，白细胞增高是由于出现大量有核红细胞，经校正为患者发出准确报告。家属向甲院领导反映了上述情况，要求追究当事人的责任。

    例7，患者，女，28岁，因贫血在某院门诊查血常规，RBC 1.98×1012/L，HBG 90g/L，HCT 0.24，RBC、HCT及MCV、MCH、MCHC均提示RU，未进一步复查就发出了化验报告。医生拿到化验单后，认为HGB与RBC、HCT等结果不一致，要求重新查血常规。血标本经加温30分钟后上机， RBC、 HGB、HCT等参数均显示轻度贫血。避免了一次医患纠纷。

3、血常规不做镜检

    传统的血常规检查都要求血涂片染色后