治疗高血脂 不再推荐目标值？

　　中国专家认为美国心脏病学会发布的最新高血脂治疗指南不符中国国情

　　中国患者不能盲目照搬，中国版新指南明年出台

　　11月13日，美国心脏病学会、美国心脏协会发布的最新高血脂治疗指南（以下简称ACC/AHA指南），被一些专科医生称为“毁三观”，引起不少评论和质疑，因为其彻底改变了以往血脂治疗策略，明确提出不再推荐血脂具体目标值，但应在健康生活方式的基础上选择合理强度的他汀治疗降低心血管疾病风险。这一改变主要是基于临床试验的结果。

　　据悉，我国现行的血脂目标值与欧美一样，并不是固定的“一刀切”，而是为风险因素不同人群分层设定干预目标，但各分层还是有明确的目标值。我国专家表示，中国人高血脂的情况、对他汀类药物的敏感性乃至现实国情等都与美国患者不同，ACC/AHA指南未必适用，需要重新讨论、研究，用中国的数据分析，估计明年才能制定出中国版本的新指南，患者应该听取专科医生的建议，而不能盲目照着国外指南做。尽管高血脂干预在目标值、用药方案上存在争议，健康生活方式对防控高血脂的作用已得到公认。

　　医学指导/广东省心血管学会委员、广州市第一人民医院磐松楼心内科主任刘丰

　　现行标准：根据风险因素不同人群不同

　　广东省心血管学会委员、广州市第一人民医院磐松楼心内科主任刘丰介绍，高血脂患者血脂水平控制的目标值，也即血脂应该降到多少，本来就是因应人群不同而有所区别。比如，对于一般人群来说低密度脂蛋白的目标值是3.2mmol/L，但对于中高危人群来说，目标值也更为严格，为2.6mmol/L，极高危人群应该控制在2.0mmol/L。危险因素包括有血脂异常及心脑血管病家族史、已发生过心脑血管疾病、吸烟、高血压、糖尿病、肥胖等，具有的危险因素越多，就越高危，“这套标准已经沿用了15年，美国、欧洲和中国都在用”。

　　对于未患高血脂的人来说，血脂正常值也参照这个标准。不过刘丰提醒，一般体检中血脂检查所参照的正常值是一般人群，对于有危险因素的人来说，体检结果正常，血脂水平未必就真的没问题，应该找专科医生进行评估。

　　美国指南：不再推荐血脂的具体目标值

　　美国心脏病学会、美国心脏协会近日公布的ACC/AHA指南，建议21岁及以上的美国成年人都要参照指南对血脂进行控制，但明确提出不再推荐血脂具体目标值。为何要放弃沿用了15年的标准？刘丰介绍，主要是依据三个理由：回顾此前的标准，发现临床医学证据不明确，现有证据未能提示应该达到何种具体的目标值；目前尚不明确假如血脂比目标值降得更低，是否会给患者带来更大风险，“不一定是心脑血管方面的风险，比如肿瘤、自杀等风险”；没有考虑到为了达到目标值而联合用药，是否会出现更大的不良风险。“另外，ACC/AHA指南认为设定目标值可能会带来不利影响，比如有的患者可能会以为，达到了目标就不用吃药了。”

　　他汀类药物是高血脂治疗的一类常用药物。指南提出，高血脂患者应在健康生活方式的基础上接受合理强度的他汀类药物治疗，降低心血管疾病风险，共列出四类适合使用他汀类药物的人群，他们分别是：有明确心脑血管疾病（卒中、冠心病、心梗、动脉硬化导致的外周血管疾病）患者；低密度脂蛋白超过190毫mg/dl（约4.9mmol）的患者；40岁~75岁的糖尿病患者，且低密度脂蛋白胆固醇（1.8-4.9mmol）；年龄在40岁~75岁间、且低密度脂蛋白胆固醇（1.8-4.9mmol）但医生评估10年内心血管疾病风险大于或等于7.5%的患者。不同的患者人群对应不同强度的他汀类药物治疗，高强度的他汀治疗后低密度脂蛋白胆固醇至少降低50%，中等强度他汀治疗降低约30%~49%。

　　中国专家：中美情况有别 中国明年出台新指南

　　刘丰说，ACC/AHA指南依据的是美国人的血脂情况，中国人的情况是有区别的。中国人血脂很高的情况不是太多，多数只是中等程度的升高，而中国人生活方式的改变、中国人对他汀类药物的敏感性、临床医学的证据上都有所区别。美国心脏病学会、美国心脏协会已在指南中指出，这部指南仅适用于美国的黑人与白人，不适用于亚裔人种。他表示，中国专家也正在对美国这一版指南进行讨论，预计中国的新版指南会在明年出台。他建议中国高血脂患者在此之前还是根据医生的建议接受治疗，不要盲目跟随新的指南。

　　中华医学会心血管病学分会主任委员、北京大学人民医院心脏中心主任胡大一在其认证微博上的长微博中也表示，ACC/AHA指南与国际动脉粥样硬化协会、美国脂质学会的观点差别巨大，比如，其采用随机临床试验作为证据，而国际动脉粥样硬化协会明确指出随机临床试验有所局限：主要局限于药物研究，很少涉及生活方式和行为，纳入试验患者的代表性不足，这些试验绝大多数由制药企业赞助等。他认为，ACC/AHA指南中的最大强度最大剂量他汀治疗在中国不可行，因为中国心血管病的总体人群风险明显低于美国人，在中国患者中推广最大强度最大剂量的他汀没必要，同时他汀不良反应和剂量相关，最大强度最大剂量在我国国情下成本与效益比也不合理。

　　那么，干预血脂，还要不要设置干预目标呢？胡大一表示，现行的根据风险因素分层设定的干预目标在临床使用多年，并非没有证据，ACC/AHA指南取消目标值显得武断，至少是证据不充分。他认为，国际动脉粥样硬化协会的建议更贴近不同国家地区的需求，低风险人群的低密度脂蛋白水平可以定在130mg/dl（约3.36mmol/L）以下，若是一级预防（疾病并未发生，但某些危险因素已经存在时），理想目标值是100mg/dl（约2.58mmol/L），二级预防阶段应进一步控制到70mg/dl（约1.81mmol/L）。

　　如何控血脂？

　　刘丰说，健康生活方式对防控高血脂的作用已是共识。有高血脂风险因素以及高血脂患者，应该戒烟、限酒，饮食上适合低盐、低脂、高钾饮食，“钾能帮助心脏维持规律的心跳，协助维持血压稳定。高钾饮食可能比较难理解，简单来说就是多吃蔬菜水果，尤其是香蕉、橙子，钾含量比较丰富。另外，大鱼大肉、动物内脏、海鲜等应该少吃，牛奶还是建议要喝，但最好是喝脱脂牛奶。”另外，还应该进行有规律的有氧运动、控制体重。快走、慢跑是最好的有氧运动，提倡每天一万步走，或者保持相当的活动量。