差点被会“撒谎”的糖化血红蛋白给骗了

作    者：陈姿忆

指导老师：杨石 陈宁

柳州市人民医院检验科

某日，笔者在审核糖化血红蛋白检验报告时，发现一位29岁的体检者糖化血红蛋白结果为3.3%↓（HPLC法），明显偏低（图1）。

图1：体检糖化血红蛋白结果

为帮助审核，笔者医院的LIS系统在审核界面会同时显示其它相关联项目的检验结果，以便于综合分析。关联的血糖结果显示该体检者的空腹血糖为4.26mmon/L（图2），并未异常，这一矛盾引起了笔者的注意。

图2：体检生化结果

于是立即核对标本并进行复查，复查结果与之前一致。检查糖化血红蛋白分析仪和全自动生化分析仪的运行情况，未见异常，且当日这两个项目的质控结果均在控。取该体检者血清检测果糖胺，结果为2.06 mmol/L，在正常参考范围之内，提示近2-3周其血糖水平相对正常（图3），故怀疑存在某些干扰因素致使其糖化血红蛋白检测结果偏低。

图3：果糖胺检测结果

根据笔者经验，血红蛋白异构体为导致糖化血红蛋白检测结果出现偏差的常见原因之一，于是查看该标本糖化血红蛋白的HPLC检测图谱，未见明显异常的峰形（图4）。

图4：糖化血红蛋白HPLC检测图谱

为进一步确认，对该标本用毛细管电泳法进行血红蛋白分析，结果未见异常血红蛋白成分（图5）[2]。

图5：血红蛋白电泳结果

故初步排除因存在血红蛋白异构体导致糖化血红蛋白检测结果偏低的可能，需要探索其它原因。

长期红细胞寿命缩短是糖化血红蛋白水平与血糖水平不符的另一原因，而这一情况多见于各种慢性溶血性疾病。笔者查看该体检者的肝功能检验报告，发现其总胆红素结果为84.89μmol/L，明显升高，且以间接胆红素升高为主，提示存在体内溶血的可能性（图6）。

图6：体检生化结果

为进一步证实，加测网织红细胞计数，其百分数为12.12%，绝对值为568.43×109/L，均显著升高，符合溶血性疾病的表现（图7）。

图7：体检血常规结果

同时，查阅该体检者的腹部彩超检查报告，其存在脾脏肿大（图8），而这一表现于慢性溶血性疾病患者尤为常见。

图8: 体检者2023年腹部B超报告单

追溯该体检者近年来的体检报告，发现其两年前就存在高胆红素和脾脏肿大（图9图10）的症状，其生化报告及腹部彩超进一步证明其存在慢性溶血性疾病。所以慢性溶血性疾病是导致该体检者糖化血红蛋白偏低的罪魁祸首。

图9：体检者2021年腹部B超报告单

图10: 体检者2021年生化检查结果

HbA1c为红细胞中的血红蛋白与血清中的糖类（主要为葡萄糖）通过非酶促反应相结合的产物，当血糖水平相对恒定时，HbA1c与红细胞生存时间呈显著的线性关系[3]，因此任何改变红细胞寿命的因素均可影响HbA1c的水平。

由于红细胞寿命缩短、破坏增加，且骨髓造血功能不足以代偿红细胞的丢失而发生的贫血称为溶血性贫血。当溶血发生，而骨髓尚可代偿时，不出现贫血，称为溶血性疾病[4]。溶血性疾病的病因分为红细胞内在及外在因素。内在病因包括遗传性贫血（遗传性球形细胞增多症、地中海贫血、异常血红蛋白病、G6PD缺乏症等），外在病因包括免疫性因素（阵发性夜间血红蛋白尿）、脾功能亢进、生物因素（磺胺类、苯、砷等中毒）[5]。

该案例患者因体检发现糖化血红蛋白偏低，而其血糖却正常，与一般情况不符。在经历一系列排查之后，最终确认是由于患者存在慢性溶血性疾病，使其红细胞寿命缩短，而导致的糖化血红蛋白水平与血糖水平不符。值得注意的是，该案例中糖化血红蛋白的检测结果是准确的，但是该“准确”的结果却并不能如实反映患者的血糖情况，无法达到临床的检验目的[6]。尽管糖化血红蛋白一般被认为是糖尿病诊断的灵敏指标及长期血糖控制的金标准，但其并非“万金油”，对于一些特殊的患者，如该案例中红细胞寿命异常的患者，其已不再适用，甚至会误导临床。显然这时选用一些其它的血糖监控指标对该类患者更为合适，如果糖胺[7]。

此案例警示我们，各种检验项目均有自己的应用条件、适用范围和影响因素。如临床医生无视检验项目的特性及临床患者的实际情况，一昧机械地使用单一指标评估所有患者，极有可能导致病情的误判，从而漏诊、误诊，造成无法挽回的后果。但是，由于专业所限，部分临床医生对于检验项目的原理及干扰因素难免认识不足，这就对我们检验工作人员提出了挑战。检验工作人员在这方面具有先天的优势，我们应发扬这一长处，在熟练掌握基本专业理论的前提下密切关注检验领域的前沿信息，积极向临床科普相应的检验知识，指导其对检验项目的合理应用，提高诊断效率。同时在工作中应时刻保持警惕，不放过任何蛛丝马迹，如发现临床检验项目应用的不合理，应主动及时与临床沟通，纠正其错误并提出改进建议，以避免对患者利益造成损害。