案例学习
前言
正常人尿液中可偶见红细胞，尿液显微镜检查平均每高倍镜视野超过3个（>3个/HPF）称镜下血尿。血尿来源鉴别可依据红细胞形态，因此红细胞大小和形态识别的统一显得非常重要。
在《尿液检验有形成分名称与结果报告专家共识》中对尿液中的有形成分的名称、形态特点和临床意义给出明确说明，尿红细胞部分中“球状突起样红细胞”恰巧遇到，整理出来和大家一起分享学习。
在第28期的形态学习中的“球状突起样红细胞”图片也是采自本案例的沉渣有形成分，还有部分老师存有疑问，希望接下来的内容能给大家解疑！
一案例经过
1简要病史
患者男，27岁，11小时前出现左侧腰部疼痛；无肉眼血尿，无发热，为求进一步诊治，来我院就诊。
2查体
神志清，精神可；腹平软，无压痛及反跳疼；双肾区对称，无隆起，左侧肾区叩击痛（+）。
3尿液分析结果
尿液干化学结果：
尿沉渣镜下形态：
图一 红细胞与草酸钙结晶 （未染色，10×40倍）
图二 红细胞与草酸钙结晶 （未染色，10×40倍）
图三 红细胞与草酸钙结晶 （未染色，10×40倍）
由上图可见红细胞大小不等，边缘有瘤状（或小球状）突起（图一、图二↑所示），血红蛋白丰富，中心无或可见规则小孔，小球状突起（图三↑所示）可与红细胞剥离，及少量草酸钙结晶（↑）。
4辅助检查
泌尿系彩超：左侧输尿管上端结石6×4mm，左侧肾积水12mm。
5诊断
门诊诊断：肾积水伴输尿管结石。 进行体外冲击波碎石治疗。
二知识回顾
张时民老师的学术课堂公众号中《专家共识解读：4.球状凸起样红细胞》一文详细的介绍了球状突起样红细胞的相关知识。
尿中红细胞的形态表现分为非肾小球性红细胞（均一性红细胞）和肾小球性红细胞（非均一性红细胞）。
《专家共识》中对棘细胞与球状突起样红细胞给出的定义：
棘细胞：细胞大小不等，细胞边缘或中心部位带有一个或多个大小不等的棘状突起，或出现伪足，似芽孢；中心呈口型、靶形、不规则形。来源与机制：红细胞通过病变的肾小球基底膜时受到强力拉伸或挤压的机械损伤和不同PH、渗透压持续变化的肾小管滤液的影响而发生形态改变。多见于肾小球疾病。是鉴别肾性与非肾性血尿的典型细胞，是肾小球疾病的特征性标志性细胞。
球状突起样红细胞：红细胞大小不等，边缘有瘤状（或小球状）突起，血红蛋白丰富，中心无或可见规则小孔，小球状突起可与红细胞剥离。形成机制暂不明。见于非肾小球源性血尿。
引用张时民老师学术课堂公众号中非肾小球性红细胞与肾小球性红细胞的对比模式图：
肾性红细胞实物图：
对于球状突起样红细胞要注意的一点是：红细胞上剥离的小球体，因为其个体非常小，不能被看作是单独的小红细胞。
再回顾一下草酸钙结晶的临床意义：少量出现无临床意义。食用高钙食物及大量服用维生素C 易形成草酸钙结晶。在新鲜尿液中有大量草酸钙结晶并有红细胞存在，同时伴膀胱刺激症状，多为肾或膀胱结石征兆。单水草酸钙结晶大量出现时可能与原发性高草酸尿症有关，双水草酸钙结晶大量出现时通常与高钙尿症有关。
附：2024年第七届全国互联网+形态学新思维大赛海选试题一道
答案：肾结石急性发作、肾挫裂伤。
三小结
张时民老师在《专家共识解读：4.球状凸起样红细胞》一文讨论环节中给出的观点1：球状凸起样红细胞，红细胞本身为球形，可能因某些理化因素，贮存或潴留时间过久，且红细胞膜某处出现细微损伤、缺损，通透性增加或渗透性增加，导致红细胞内高度浓缩的血红蛋白可能从此处膨出。
本案例的患者因左侧输尿管结石而造成尿液贮存，潴留时间过久，导致肾积水，在尿液有形成分镜检时，发现了这种非肾性的球状凸起样红细胞。尿中红细胞形态观察有时可为获悉血尿的出血部位提供信息。临床上因肾小球性肾炎等疾病引起的肾脏肾小球出血，红细胞的形态有时会呈现丰富多彩的形状，这种红细胞称为肾小球性红细胞，是提示肾小球出血的重要所见。在进行红细胞形态判定时，重要的不是看各个红细胞的形态，而是把握尿沉渣整体的图形。
临检日常工作忙碌繁琐，我们不仅要认真执行复检规则，还要会看会鉴别，更要去学习各种红细胞的形态、其来源机制，以及临床意义，丰富自己的同时，在微观检验里发现有趣的奇遇。
参考文献
1、中华医学会检验医学分会血液学与体液学学组. 尿液检验有形成分名称与结果报告专家共识 [J] . 中华检验医学杂志, 2021, 44(7) : 574-586. DOI: 10.3760/cma.j.cn114452-20210115-00038.
2、张时民.实用尿液有形成分分析技术(第二版）.北京.人民卫生出版社.2020.
3、张时民老师学术课堂的原文链接
【专家共识解读】4.球状凸起样红细胞
END
来源：微观检验
