作者：刘慧玲
工作单位：四川省绵阳市第三人民医检验科
指导老师：党好、彭秀娟
2023年5月8日，一个风和日丽的清晨，在日常审核报告时，我注意到一张急诊患者的报告单。该患者的三系血细胞均降低，白细胞和血小板的数值均呈危急值。回顾其2月13日的血常规历史结果，除了轻度贫血外，未见明显异常。那么，是什么原因导致她在三个月内突然出现三系减低呢？为了回答这个疑问，我们对患者的标本进行了血常规复检，结果与之前的检测一致。查看患者病例，临床诊断为唇溃疡、类风湿性关节炎和贫血。在向临床报告危急值后，我开始梳理思路，期望能拨开眼前的迷雾。
临床上有很多情况会引起三系减低，而本患者会是哪一种情况呢？
此时，患者已从急诊转入风湿免疫科。查看病历发现，患者自11年前开始出现多关节疼痛，伴有乏力和口腔溃疡已持续3天。曾诊断为类风湿性关节炎，接受激素和甲氨蝶呤治疗后有所缓解，但未规律随诊。既往还诊断为慢性肾脏病（CKD）4期和待查性质的肺结节，其他无异常。本次入院后，初步诊断中多了一项待查的贫血原因。
入院后的常规检查中，血常规显示三系进行性减低；肾功能提示为CKD 4期；肝功能检查中，除蛋白稍低外，转氨酶无异常；尿中有蛋白质漏出，且存在细菌感染；大便隐血阳性。甲功及肿瘤标志物（癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、糖类抗原 CA125、CA153、CA199）未见异常。超敏C反应蛋白和降钙素原（PCT）明显升高，提示患者可能存在细菌感染。
报告单结果显示，患者为正细胞性贫血，排除了巨幼红细胞性贫血；转氨酶无异常，排除了肝功能不全；患者的腹部超声结果排除了脾功能亢进。
进一步检测结果显示，人附睾蛋白（HE4）显著升高，达到1087 pmol/L，铁蛋白也升高至1142 ng/mL。HE4是卵巢癌的标志物，这引发了我们对患者是否可能患有卵巢癌的关注。在临床中，若用HE4来诊断卵巢癌，更为可靠的是结合糖类抗原CA125计算ROMA指数。然而，该患者的CA125结果是正常的。
我们查看了患者2023年2月的胸部CT报告，结果显示“肺结节性质待查”。这让我们不禁考虑，患者是否存在肿瘤转移。为此，我们与临床医生进行了沟通。临床医生随后为患者安排了妇科超声检查，结果显示未见异常。那么，患者体内是否存在肿瘤呢？
我们再次回顾HE4的相关知识：目前已有理论表明，HE4不仅是卵巢癌和子宫内膜癌的标志物，而且在肾脏的近曲小管和远曲小管中也有高表达。有文献报道显示，HE4在慢性肾脏病（CKD）患者的血清中会升高，并可作为肾功能不全的辅助诊断指标[1]；对于CKD 4期患者，其HE4水平通常<1700 pmol/L，这与我们的检测结果相吻合[2]。结合辅助检查结果和相关文献，我们与临床医生讨论，考虑患者HE4升高更可能是由于肾功能不全所致，因此暂时排除了肿瘤浸润的可能性。
这时，患者的骨髓流式细胞检测结果出来了，显示未见异常，排除了骨髓增生异常综合征（MDS）及白血病。骨髓涂片检查及活检显示骨髓增生低下，同时抗炎治疗有效，排除了再生障碍性贫血（再障）。那么，患者的三系减低究竟是由感染引起，还是其他因素导致的呢？
带着疑惑，我再次检索文献并查看患者的用药情况。一篇文献让我豁然开朗：这是一个甲氨蝶呤（MTX）治疗类风湿性关节炎导致骨髓抑制的案例[3]。甲氨蝶呤确实有全血细胞减少、骨髓抑制和消化道溃疡等副作用，这与患者的情况完全吻合！因此，患者是否因使用或超剂量使用甲氨蝶呤而导致三系减少呢？
我再次与医生联系，此时患者因意识不清已转入ICU治疗。患者家属否认曾经超剂量使用甲氨蝶呤。我们在科内对这个病例进行了讨论，分子组的老师提出可以给患者做亚甲基四氢叶酸还原酶基因（MTHFR）检测，以明确是否因基因突变导致该酶活性降低。检测结果显示患者为CT型（杂合突变型）。文献显示，CT型的酶活性下降至CC型（野生型）的60%，MTX的代谢能力降低，毒副作用发生的风险显著增加，因此应适当减小MTX用量[4]。还有研究显示，不同MTHFR基因型的急性淋巴细胞白血病患儿在使用大剂量MTX化疗后，TT型（纯合突变型）的MTX血药浓度反而低于CT型，这说明CT型患者可能更易发生毒副作用[5]。
至此，真相大白，我考虑该患者为药源性三系减低，并及时与临床医生沟通。临床继续对患者进行抗感染治疗，并给予甲氨蝶呤拮抗剂亚叶酸钙等对症治疗。几天后，患者病情好转，出院前复查血常规和PCT结果均恢复正常，治疗效果显著。
通过这个案例，我有了一些思考。我们检验科的价值不仅仅在于将样本放入机器得出结果的操作，更深层的意义在于如何利用这些结果服务于患者。正如检验界泰斗冯仁丰教授所说：“检验首先要爱老百姓！”我对此深表赞同。我们应秉持为人民服务的信念，与临床医生合作，运用我们的检验与临床知识为患者提供帮助，同时为各科室之间搭建桥梁。
正如华西医院李贵星教授所言：“一份报告的发出，不是工作的结束，而是医疗行为的开始。”我们检验人员任重而道远，让我们在工作中不断前行，心怀仁爱，保持初衷。
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内容来源 | 检验科空间
图片来源 | veer、ibaotu
排版 | jinbao
审校 | 金宝
