作者：关洁
单位：哈尔滨医科大学附属第一医院检验科
指导教师：王连明 关秀茹
2022年1月21日，1例44岁男性患者因“无明显诱因发热”到我院急诊就诊。患者主诉6天前无明显诱因出现发热，最高体温达39.4 ℃。病程中伴有寒战、大汗，恶心但未呕吐，胸闷、气短、胸痛和心悸，同时咳嗽伴有黄绿色黏痰。患者自服“安瑞克”后未见明显好转。
查体时发现患者一般状态欠佳，血压为94/64 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），体温38 ℃，面容急性，口唇正常，咽部红肿。既往有心肌炎病史，否认其他病史。
患者首诊时，血常规检查显示白细胞总数和中性粒细胞增多，凝血功能则有轻度异常。
图1 首诊时血常规结果
图2 首诊时凝血结果
临床初步怀疑患者可能存在呼吸道或泌尿系统炎症，因而以感染性发热收入急诊内科，给予消炎治疗，并请心内科会诊并完善相关检查。
在感染相关检查中，患者的抗EB病毒核抗原IgG抗体和抗EB病毒衣壳抗原IgG抗体均呈阳性，EB病毒基因定量结果达到5.67 × 10³拷贝/毫升，同时降钙素原水平升高。
图3 EB病毒抗体检测
图4 EB病毒基因定量
图5 降钙素原检测
心脏超声检查结果显示患者存在心尖肥厚型心肌病、左室舒张功能障碍III级及多节段灌注异常。
心肌标志物检测中，超敏心肌肌钙蛋白（hs-cTnI）水平显著升高，达到第99百分位值参考上限的10倍。
图6 心肌标志物检测
随后，临床结合超敏心肌肌钙蛋白（hs-cTnI）升高及彩超结果，诊断患者为心肌炎及心尖肥厚型心肌病，并转入心内科接受抗炎、营养心肌和改善循环等对症治疗。治疗五天后，患者顺利出院，出院时无不适，查体无阳性体征。
按常理来说，这个病例到此应结束，然而事情并没有我们想象的那么简单。20多天后，情况又发生了反转。
2022年2月16日，患者回到我院进行随诊复查，hs-cTnI检测结果高达855.82 pg/ml，相当于第99百分位值参考上限的25倍。但值得注意的是，患者除了在工作时偶感劳累外，查体和辅助检查均无异常。
图7 复诊时心肌标志物检测
患者的hs-cTnI值如此之高，但他不仅没有明确的相关症状，而且CK-MB也在正常范围内，这符合常理吗？
我们先来了解什么是心肌肌钙蛋白。肌钙蛋白（Tn）是一种异三聚体复合物，由TnC、TnT和TnI三个亚基组成，其中cTnI和cTnT特异性地表达于心肌细胞中。当心肌损伤或坏死时，肌钙蛋白会释放到血液中，因此它们被视为心肌损伤的标志物。超敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn）检测技术能够检出从心肌细胞胞浆中释放到外周血中的少量游离心肌肌钙蛋白（cTn）。由于cTn是一个连续变量，不存在完全区分正常与心肌梗死的单一切点值，因此将正常人群的第99百分位值参考上限（99th URL）作为公认的医学决定限。当cTn高于第99百分位值参考上限，并且有动态的升高或降低时，可以考虑为急性心肌损伤，而动态监测cTn结合临床情况是明确心肌损伤病因的重要手段。
我们根据《心肌肌钙蛋白实验室检测与临床应用中国专家共识》进一步查找原因。共识建议，如果cTn检测结果与临床表现不一致，实验室应考虑可能存在检测干扰和（或）分析系统故障两方面的原因。
图8 干扰肌钙蛋白检测的影响因素
首先排除了标本错误，确认检测标本无黄疸、无纤维蛋白凝块、无溶血和脂血，且检测时仪器运转正常，环境的温湿度均满足要求，试剂有效，质控也在控制范围内。
随后，我们将同一标本送至其他实验室进行检测，结果显示三个不同品牌的仪器检测出的cTnI值均轻度增高，分别为99th URL的6.07、1.88和4.73倍，而本实验室的检测结果却高达25倍，因此认为应该存在干扰物质，使得不同检测系统的结果不具可比性。
接着，我们再次回顾分析该患者的病例，注意到患者有EB病毒感染。根据EB病毒血清学特点，抗衣壳抗原IgM阴性而抗衣壳抗原IgG和抗核抗原IgG阳性，是典型的EB病毒既往感染类型。结合患者首诊时EB病毒基因定量结果阳性，认为患者就诊时处于EB病毒二次感染阶段。
图9 免疫功能正常患者EBV血清学特点
EB病毒原发感染后，病毒会定居在B淋巴细胞内，产生抗衣壳抗原IgG抗体，并在血液中长期存在。当EB病毒发生二次感染时，它会刺激机体产生抗体，起初主要为IgG。当抗原与抗体结合形成免疫复合物后，IgG发生变性，变性的IgG则成为新的抗原，刺激机体产生IgM型类风湿因子（RF）。人血清中的IgM型RF可以与化学发光系统中的捕捉抗体及酶标二抗的Fc段直接结合，从而导致检测结果出现假阳性。
图10 EBV原发感染和既往感染后抗体滴度变化
于是，我们为患者增加了风湿系列检测。果然，检测结果显示患者的类风湿因子高达2730 U/ml，达到参考范围上限的136倍。
图11 风湿系列检测
随后，我们使用聚乙二醇沉淀法处理标本，以去除类风湿因子（RF）干扰。再次检测后，hs-cTnI的结果显著下降。至此，终于确认，正是RF干扰导致了hs-cTnI检测结果的假性异常升高。
PEG处理前 | PEG处理后 | |
hs-cTNI | 855.82 pg/ml | 189.25 pg/ml |
最终，我们通过多系统检测和PEG沉淀试验，结合患者的临床表现及相关检查，为临床做出了明确的解释：患者存在心肌炎和心尖肥厚型心肌病，因此在首诊时hs-cTnI的升高是疾病的正常实验室指标表现。而EB病毒二次感染后，IgG的变性作为抗原刺激机体产生RF需要一定时间，因此hs-cTnI在患者出院后复查时才出现了假性异常升高。至此，医生和患者都表示终于找到了令人困扰的心肌肌钙蛋白升高的原因。
在日常工作中，我们经常会遇到与患者临床表现不一致的检验结果。检验人员不仅要保证检测质量，更要注重结合临床情况对检测结果进行正确的分析和判断，为临床提供合理的解释与建议，进而为患者提供可靠的诊疗依据。
参考文献[1]中国医师协会检验医师分会心血管专家委员会,心肌肌钙蛋白实验室检测与临床应用中国专家共识[J].中华医学杂志, 2021,101(37) : 2947-2961.[2]谢正德，申昆玲,EB病毒感染实验室诊断与临床应用专家共识[J].中华实验和临床病毒学杂志,2018,32(1):1-8.
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内容来源 | 检验科空间
图片来源 | veer、ibaotu
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