作者：向立化 湘雅常德医院检验科
01前言
传染性单核细胞增多症（IM）由原发性EBV感染所致，其典型临床“三联征”为发热、咽扁桃体炎和颈部淋巴结肿大，可合并肝脾肿大、眼睑水肿、皮疹、外周血异型淋巴细胞增高。有时以不典型症状起病，极易导致漏诊、误诊。
02案例经过
患者，女， 5岁4月，病程时间1周。
临床表现：双眼上睑肿胀一周。
既往史：平素身体健康。
体查：体温：38.1℃，一般情况可，心肺听诊无明显异常。双眼上睑肿胀,咽稍红，扁桃体Ⅱ度肿大，无明显红肿压痛，颈部可扣及淋巴结肿大。
眼眶CT提示：双侧泪腺稍增大。双侧筛窦、双侧上颌窦及蝶窦炎。
初步诊断：急性泪腺炎收住眼科。
后续相关检查结果回报
腹部B超提示：脾大，肠系膜周围多发淋巴结肿大。
胸部CT提示：支气管炎，双侧腋窝多发增大淋巴结
实验室检查：
血常规 WDF散点图
血涂片 异型淋巴细胞 瑞氏染色 X1000
生化结果：
03案例分析
该患者血常规涂片镜检可见较多异型淋巴细胞，提示病毒感染可能性大，且肝功能的异常、影像学提示脾大、淋巴结肿大，似乎指向了传染性单核细胞增多症，后续邀请儿科会诊考虑传染性单核细胞增多症，并完善相关实验室检查。
EB病毒DNA结果：
T细胞亚群结果：
T细胞亚群结果提示CD4+T细胞（辅助性T细胞）减低，CD8+T细胞（细胞毒性T细胞）增高，主要由于EBV进入口腔后先在咽部上皮内复制,后侵入血循环引起病毒血症,因为B淋巴细胞表面存在EBV受体,故易受累，B淋巴细胞感染后增生活跃,出现抗原性改变,引起T淋巴细胞防御反应,使其转化为细胞毒性T细胞直接破坏感染的B淋巴细胞。
我们来看下IM的诊断标准：
包括IM的临床诊断病例和实验室确诊病例诊断标准
临床诊断病例：满足下列临床指标中任意3项及实验室指标中第4项
实验室确诊病例：满足下列临床指标中任意3项及实验室指标中第1～3项中任意1项
1.临床指标：(1)发热；(2)咽扁桃体炎；(3)颈淋巴结肿大；(4)脾脏肿大；(5) 肝脏肿大；(6)眼睑水肿
2.实验室指标
（1）抗EBV-VCA-IgM和抗EBV-VCA-IgG抗体阳性，且抗EBV-NA-IgG阴性；
（2）抗EBV-VCA-IgM阴性，但抗EBV-VCA-IgG抗体阳性，且为低亲合力抗体；
（3）双份血清抗EBV-VCA-IgG抗体滴度4倍以上升高；
（4）外周血异淋巴细胞比例≥0.10和（或）淋巴细胞增多≥5.0x109/L
备注（红色字体表示该患儿的临床表现及实验室检查与诊断标准复合）
EBV：EB病毒；VCA: 衣壳抗原；NA：核抗原
所以该患儿完全满足临床诊断病例诊断标准最终诊断：传染性单核细胞增多症（IM），经过对症治疗好转出院。
04总结
传染性单核细胞增多症以典型症状起病，诊断并不困难，本例患儿以眼睑水肿起病，给前期诊断造成了一定的困难，文献报道15～25%传染性单核细胞增多症患者可有眼睑水肿，可能与颈部淋巴结肿大压迫颈部静脉导致血液回流受阻有关。以眼睑水肿起病的患者容易误诊为肾病、眼部疾病，对于此类患者应仔细查体，多学科协作。另外血常规异型淋巴细胞对于此病有提示作用。
参考文献：
[1]中华医学会儿科学分会感染学组，全国儿童EB病毒感染协作组.儿童主要非肿瘤性EB病毒感染相关疾病的诊断和治疗原则建议[J].中华儿科杂志，2016.54 (8):563-568.
[2]Luzuriaga K，Sullivan JL．Infectious mononucleosis[J].N Engl J Med，2010，362(21)：1993-2000.DOI:10.1056／NEJMcp1001116．
[3]汪霞,詹书文.儿童传染性单核细胞增多症致眼睑水肿 25 例诊治体会[J].长江大学学报.2014.11(12):14-15.
内容来源 | 医家小二
图片来源 | veer、ibaotu
排版 | znm
审校 | 金宝
