他的消化道出血为何如此“凶”涌？

作者：张传树

单位：沈阳市第九人民医院

病例情况

起初按照普通消化道出血处理，给予巴曲亭每天两次。输血前再次查验该患者血常规，发现在三小时左右的时间里，血红蛋白又下降了6g/L，意味着失血仍在继续。因凝血四项结果异常，无法进一步进行带有创伤性的原因探查和止血措施。紧急输注3U滤白红细胞悬液，复查血常规，此时血红蛋白为57g/L，基本达到预期。患者状态有所好转。次晨采血进行血常规复查，发现血红蛋白又下降到40g/L。问题到底出在哪里？

消化道出血是临床常见症候群，可由多种疾病所致。普通的消化道出血针对诱因进行常规的止血治疗，并根据出血量的评估，加以输血纠正，多数就可以得到有效救治。但是此例患者明显不属于“普通”范畴。进一步向患者了解既往病史，该患者曾经更换过心脏瓣膜，并持续服用华法林三年半，而饮酒会大大增大华法林的作用效果。由此揭开了此患者消化道持续大量渗血的根本原因：长期服用华法林患者，酗酒导致消化道广泛渗血。这也让PT、APTT明显延长的真正原因浮出水面。

情况特殊，情况危急，患者生命受到威胁。针对此情况，立即采取对抗华法林措施，以消除华法林对渗血的影响，进一步帮助患者进行消化道止血。（见下图1）立即为患者肌肉注射维生素K1 5mg ，并根据《围术期患者血液管理指南》建议，采用新鲜冰冻血浆紧急对抗华法林的抗凝作用，一般新鲜冰冻血浆血浆用量为5到8 ml/Kg，对患者进行以血浆紧急对抗华法林出血、红细胞悬液配合纠正贫血状态的输注策略。

图1：华法林过量对抗策略摘自《华法林抗凝治疗中国专家共识》2013版

26日凌晨两点左右血浆和红细胞悬液输注完毕，凌晨三点进行监测检查，此时PT与APTT已经明显改善，FIB仍然处于低水平，血红蛋白40g/L。从监测结果来看，华法林的影响已经得到明显改善。这一结果让所有悬着的心稍微得以舒缓。

26日早晨6点多，再次采血复查血红蛋白为38g/L，三个多小时里，血红蛋白只下降2g/L，说明出血状况，相比之前已经得到明显改善！治疗措施初见效果，患者与死神擦肩而过。

这期间，每天常规监测血常规与凝血四项至少2-3次，结果逐渐向好。患者本身年轻，身体基础条件也很好，每日液体进出量基本达到平衡，这给疾病的恢复增加了很大的帮助。最终28日输血治疗后并配合少量凝血酶原和纤维蛋白原的生物制剂的应用，血常规与凝血四项的监测指标已基本理想了。最后经过几日常规治疗，患者康复出院。

病例分析

华法林是香豆素类抗凝剂的一种，在体内有对抗维生素K的作用。可以抑制维生素K参与的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的在肝脏的合成。对血液中已有的凝血因子 Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ并无抵抗作用。因此，不能作为体外抗凝药使用，体内抗凝也须有活性的凝血因子消耗后才能有效，通常用药后3天达到稳定抗凝效果，起效后其作用和维持时间亦较长。由于其影响的凝血因子比较多，所以华法林一个非常值得关注的副作用就是出血，因此，临床上服用华法林的患者要定期进行监测，通常建议INR控制在2~3之间，并注意避免可能诱发出血因素的发生。如要进行手术，则应提前通过肝素桥接，做好术前准备。

本病例患者长期口服华法林，因短时间大量饮酒，致使华法林作用效果被数倍放大，导致消化道失血迅速且量较大，危及生命。前期处理应以对抗华法林的抗凝作用为主，有效措施主要为维生素K的应用和足量新鲜冰冻血浆的快速抵抗，而且在失血比较严重时，可以考虑适当加大剂量来实现快速抵抗的目的。由于华法林对维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的影响在三天左右才能消除，所以输血计划制定为三天。后阶段针对血红蛋白和纤维蛋白原的低下，进一步采取输血纠正。血红蛋白可以通过红细胞悬液的输注进行有效纠正；纤维蛋白原，通过普通冰冻血浆的输注来纠正效果不明显，可以通过生物制剂或冷沉淀的输注来快速有效的达到目的。整个救治过程中，血常规和凝血四项的监测是必不可少的，也为整个诊疗计划的调整与实施提供了有效的依据。

来源：Sysmex学术二区