“消失”的纤维蛋白原
作者 | 黄均达
单位 | 南方医科大学珠江医院
8月21日，小编在平常审单的过程中，突然发现一例纤维蛋白原异常下降的凝血报告单：
患者女，54岁，诊断：脑梗死
图1 8月21日凝血报告单
结果：
PT：11.7秒（Ref:9.8-12.1）
APTT：24.4秒↓ （Ref:25.0-31.3）
TT：27.5秒↑（Ref:14.0-21.0）
Fg：0.93g/L↓（Ref:1.8-3.50）
DDI：2.42mg/L↑（Ref:0-0.55）
PLG：84.5% （Ref:80-120）
特点：Fg结果异常下降，低于1g/L！
小编觉得该结果有点不对劲，于是参考患者前一天的历史结果：
图2：8月20日凝血报告单
结果：
PT：10.1秒（Ref:9.8-12.1）
APTT：21.3秒↓ （Ref:25.0-31.3）
TT：18.8秒（Ref:14.0-21.0）
Fg：3.32g/L（Ref:1.8-3.50）
DDI：1.21mg/L↑（Ref:0-0.55）
PLG：123.4% ↑（Ref:80-120）
分析：纤维蛋白原前后两天的检查的结果相差较大，但前一天的结果正常，查看当天的质控在控，其余标本结果正常，该结果可信！基本可以排除患者遗传性纤维蛋白原缺乏的可能，那么患者Fg的减低是获得性纤维蛋白原缺乏所导致的？
小编从以下几个方面进行分析：
首先，我们先排除检验前的因素！小编观察该凝血标本为合格标本：无凝块，无溶血，无乳糜等情况，结合患者当天血常规的结果，HCT＞0.25，再观察凝血标本，采血量与抗凝比例均符合要求。
注释：当标本有凝块时，会出现Fg降低，D2聚体升高的现象，这是由于采血不顺等原因造成的凝血瀑布提前启动，消耗了Fg，并不是真的DIC的情况。另外我们需根据红细胞压积调整抗凝比例，保证检验结果的准确性。所以，临床上遇到Fg降低时，一定要结合其他实验室指标共同分析原因
接着，小编查看了Fg演算法与clauss法实测结果:
图3 Fg演算法与clauss法实测结果
PT演算法结果为5.4g/L，克劳斯法（clauss）0.93g/L，相差很大，提示异常纤维蛋白原血症的可能？
注释：PT演算法是指通过PT反应结束后，生成了蛋白凝块，从而有了吸光度的变化差值，如果纤维蛋白原越多，生成的凝块越大，那么吸光度差值就越高。因此，反过来，我们就可以通过仪器观察吸光度的差值有多少，反推纤维蛋白原的含量。
但需要注意的是，当结果异常时，PT演算法得到的Fg含量往往不准确，应改用clauss法。Clauss法虽然能直接反应纤维蛋白原的凝血功能,但异常纤维蛋白原血症的患者,血浆中存在着大量没有功能的纤维蛋白原,用Clauss法测定时,结果会明显降低,而演算法测定结果多正常,不能反映血浆中无功能的纤维蛋白原的存在。
但如果是异纤的患者，前面我们参考历史结果后，已经排除了患者存在遗传性纤维蛋白原缺乏的可能，但现在又开始出现不确定性，难以再作定论。
小编继续分析原因，联想到患者的诊断为脑梗死，有没有可能是服用药物导致Fg突然下降？如蛇毒类血凝酶，它能引起血管内纤维蛋白原水解。
注释：蛇毒类血凝酶属于丝氨酸蛋白酶，可促进FIB的凝固，蛇毒血凝酶能水解FIBAα链，只形成纤维蛋白单体，无法相互交联，被网状内皮系统所清除从而降低FIB水平。该类药物能持续消耗FIB,导致血浆中FIB水平降低，呈时间与剂量依赖性。
因此，小编对患者的入院病程记录做了整理：
女性，54岁。
【主诉】突发右侧肢体无力、言语不能6小时余。
【现病史】
2020-08-20 11:30 患者与亲戚聊天后突发右侧肢体无力，瘫倒在地，伴言语不能，口角歪斜、流涎，伴出冷汗，无恶心呕吐、肢体抽搐、口角抽搐、意识不清、大小便失禁,上述症状持续不能缓解。
2020-08-20 11:43 患者家属呼叫120，
2020-08-20 12:36 到达我院急诊科，入院时NIHSS评分13分
2020-08-20 12:49 急查头颅CT提示“桥脑可疑腔隙性梗塞灶，左侧额顶颞叶脑沟、脑回较对侧稍变窄，左侧大脑中动脉M1段密度较对侧增高”，初步判断为“急性脑梗死”。
2020-08-20 13:05 予以rt-PA60mg静脉溶栓，考虑患者为大动脉闭塞所致脑梗死
2020-08-20 14:08 急诊查头颈部CTA或MRA检查，提示“左侧大脑中动脉M1-M2段管腔未见显示，考虑闭塞，其远端分支血管较对侧稀疏减少，”，ASPECT评分为9分。
2020-08-20 14:24 与家属告知病情后签署手术知情同意书后，送导管室行全脑血管造影术、机械取栓
2020-08-20 14:30 完成穿刺，术程顺利，术中发现“左侧大脑中动脉M1段闭塞，远端血管未见显影”，术后mTICI分级为3级，术后NIHSS评分为11分。
2020-08-20 16:00 安返病房。
发病以来未进食，精神状态差，体力差，体重无明显变化，大便未解，小便未解。
【既往史】有系统性红斑狼疮病史10年，平素服用激素美卓乐4mg qod，病情控制尚稳定。平素体质一般，否认急性传染病史，幼年曾接种卡介苗、脊灰疫苗、百白破三联疫苗，已多年未接受预防接种。否认曾患心脑血管、肺、肾、内分泌系统等系统疾病，否认外伤手术史。否认食物及药物过敏史。否认输血史。
【个人史】出生于广东广州市，长期居留于本地，无疫水接触史、未到过疫区。无吸烟嗜好。无饮酒嗜好。无长期工业毒物，粉尘，放射性物质接触史。否认不洁性交史。
【婚育史】适龄结婚，配偶健在，育有1女。
【家族史】父母已故。家族中无类似患者；
【用药史】有住院前30天内用药史
颅脑+胸部CT(2020-8-20 本院):
1.桥脑可疑腔隙性梗塞灶，左侧额顶颞叶脑沟、脑回较对侧稍变窄，左侧大脑中动脉M1段密度较对侧增高，请结合临床体征，建议MRI进一步检查排除急性脑梗塞；
2.两肺间质性改变，建议复查；两侧腋窝多发增大淋巴结；两侧胸膜稍增厚。
【初步诊断】
1.大脑动脉的闭塞或狭窄引起的脑梗死
2.系统性红斑狼疮
整理患者的病程记录可知，患者曾行静脉溶栓，而溶栓药物正是重组组织型纤溶酶激活剂（rt-PA）！
那么，现在让我们来认识一下rt-PA的“庐山真面目”吧！
rt-PA，中文名称为重组组织型纤溶酶原激活剂，又名阿替普酶。
【特点】
1.与人体内源性t-PA（组织型纤溶酶原激活剂）完全一致；
2.对血栓表面的的纤维蛋白具有较高的亲和力和专一的定向作用，其分子有一个纤维蛋白结合点，当其与纤维蛋白结合时活性增加使纤溶酶原迅转化为纤溶酶来溶解血栓；
3.rt-PA半衰期短（4-5min）,不易与循环血液的纤溶酶原结合，当血栓表面的纤溶酶释放入血循环后，可被血中的抗纤溶酶迅速灭活，一般不会引起全身性纤溶状态，所以出血副作用比较少。
【作用过程】
1. 与血栓上的纤维蛋白结合；
2. 将纤溶酶原活化成纤溶酶；
3. 纤溶酶将血栓上的纤维蛋白网打断，血栓崩解；
4. 作用完成后纤溶酶原与α-抗纤溶酶结合，失去活性。
图4 rt-PA的作用过程
具体作用过程：由于阿替普酶可以通过赖氨酸残基与纤维蛋白结合，并激活与纤维蛋白结合的纤溶酶原转化为纤溶酶，而纤溶酶作用纤维蛋白原和纤维蛋白，导致纤维蛋白原和纤维蛋白降解为FDP/DD,血块溶解。
至此，“谜团”终于揭开：患者由于使用rt-PA溶栓后，导致Fg的检测结果异常下降。
最后，小编通过电话联系临床医师，告知报告中Fg异常下降的情况，分析可能是静脉溶栓药物的影响，得到临床医师的认可。
接着，在患者溶栓后一段时间，临床再次重新抽血复查，报告结果如下：
图5 复查结果
Fg：2.62g/L,恢复到正常范围。这次，小编通过查看病史了解患者用药情况以及此次复查结果，终于“找回”了患者“消失”的纤维蛋白原。
本次案例中，患者在使用rt—PA溶栓后24h内，其凝血功能的影响尚未完全恢复至溶栓前水平，所以在前两张凝血报告单中我们可以发现，患者APTT缩短、TT延长，Fg下降，DD增高，PLG下降（由123.4%下降为84.5%）。而APTT虽然缩短，但无临床意义。但rt—PA溶栓后的24h内，Fg水平发生锐减。
rt—PA静脉溶栓导致凝血活性下降、纤溶活性增强，尽管目前数据表明此种影响尚在正常范围内，但有研究认为，Fg低于1g／L为出血危险指标，Fg可以作为指导进一步抗栓治疗观测指标。因此，溶栓前凝血功能的筛查及溶栓后凝血功能监测对溶栓患者选择及溶栓后指导抗栓药物应用时机十分重要。
综上所述，在检验科工作中，当我们遇到Fg异常降低时，首先排除检验前各种因素的影响，其次，从检验后的分析中，必不可少的一环是对患者的病史以及用药情况进行分析，分析患者Fg下降的原因究竟是遗传性还是获得性缺乏，必要时用其他实验方法排查遗传性低纤维蛋白原血症。
来源：检验医学
