血培养中检出蜡样芽胞杆菌一定是污染的吗？

作者：周君辰

指导老师：董爱英

一般情况下，血培养中检出蜡样芽胞杆菌时，我们第一印象往往是“采血污染”，但是，一定是这样吗？

下面请看这个病例，您也许会有新收获。

♥患者，女，44岁，血液内科病区，血培养需氧瓶、厌氧瓶连续两瓶报阳，报阳时间分别为0.30天、0.31天，取肉汤直接涂片可见蜡样芽胞杆菌，如下图。

按我们血培养一级涂片处理方法，镜下除了革兰阳性杆菌外，还应该有很明显的红细胞，但涂了几张均未见到。

是标本错了吗？镜下的芽胞杆菌是污染的吗？该患者来自血液科，历来血液科血培养标本采集一向规范，很少出现标本处理错误。

那么，让我们按照老师的意见，先关联一下血常规结果吧（见下图）：

图4：血常规结果

果不其然，患者贫血伴白细胞减少。

随后，与临床医生电话联系核实情况得知，该患者是一名骨髓移植术后患者，免疫情况极差，多次检测白细胞为0.6-1.0×10^9/L，目前处于发热状态。不久，该患者送检的其余2个血培养瓶相继报阳，一级涂片镜下均检出革兰阳性芽胞杆菌，经上机鉴定为蜡样芽胞杆菌。此时基本可以确定，在自然界无处不在的蜡样芽胞杆菌是这位患者的致病菌，必须提起重视。

那么，蜡样芽胞杆菌是怎样的呢？让我们一起走近它。

蜡样芽胞杆菌是一种革兰氏阳性杆菌，菌体细胞杆状，芽胞多位于菌体中央或次极端，成短或长链，；容易与它混淆的产气荚膜梭菌形态特点是：革兰阳性粗短杆菌，两端钝圆，单个或成双排列，偶见链状，芽胞呈椭圆形，如果血培养中检出，报阳曲线也会明显不同，要注意区别（如图5，图6所示）。

蜡样芽胞杆菌是一种常见的食品污染菌，常引起食源性疾病和机会性感染[1]，广泛存在于土壤、水、尘埃、淀粉制品等食物中，是仅次于炭疽芽胞杆菌的人类和动物致病菌[2]，由蜡样芽胞杆菌引起的食物中毒可分为两种类型：腹泻型和呕吐型[3-4]。

通常情况下，蜡样芽胞杆菌给人根深蒂固的印象是“污染菌”，因为非无菌体液中培养出蜡样芽胞杆菌，多半是污染菌，一般被视为不合格标本。例如尿液、痰标本中的蜡样芽胞杆菌，大多由于标本留取过程中使用了面巾纸；血培养中的蜡样芽胞杆菌，大多由于取材时皮肤或者瓶口消毒不到位导致（没有严格按照“酒精-碘酒-酒精”三步法消毒）。但值得注意的是，在免疫功能低下或应用免疫抑制药物的患者中会引起心内膜炎、菌血症和脑膜炎等[5],而在这个病例中，恰好是免疫功能低下的白血病患者，同时两套培养瓶（需氧厌氧各一套）都报阳，这时就不能再认为它是污染菌而放置不管了。

小结：

（1）细菌室工作人员不能被“惯性思维”束缚住头脑，不能对较为常见的污染菌掉以轻心，必须具体问题具体分析，该病例中宿主本身免疫力低下，加上4个培养瓶都报阳，基本可以认为蜡样芽胞杆菌是患者的致病菌。

（2）临床必须严格按照标本采集手册执行，对严重怀疑菌血症的患者，建议双抽四瓶，即每个采血部位应需氧和厌氧培养各一瓶，兼顾需氧菌及厌氧菌，能有效提高阳性率。

参考文献：

[1]周帼萍，梁天光，丁淑娟.1986-2007年中国299起蜡样芽胞杆菌食物中毒案例分析[J]. 中国食品卫生杂志，2009,21（5）:450-454.

[2]Schoeni J L,Wong A C.Bacillus cereus food poisoning and its toxins[J].J Food Prot,2005,68(3) 636-648.

[3] Woolery WA, Franco FR. Bacillus cereus and its food poisoning toxins [J]. FEMS Microbiol Rev, 2008, 32 (4):579-606.

[4] Ehling-Schulz M ,Fricker M,Crallert H,et al.Cereulide synthetase gene cluster from emetic Bacillus cereus：structure and location on a mega virulence plasmid related to Bacillus anthracis toxin plasmid pXO1[J].BMC.Microbiology,2006,6(1)1-11

[5]陈东科，孙长贵.实用临床微生物学检验与图谱. 北京：人民卫生出版社，2011.

来源：华北理工检验科微生物室