“白细胞异常散点图”背后的真相

作者 | 李梅  杨一芬

单位 | 中南大学湘雅二医院检验科

周一，忙碌的一天开工了，等待我的是上千张血常规报告单的审核，但我仍然不敢马虎、懈怠，因为稍有不慎就有可能发出一张错误的报告单。

审核中，一张报告引起了我的注意。该患者嗜酸性粒细胞绝对计数(E#)为1.46，百分比(E%)为23%，血常规其余指标均正常。

而我们的复检规则设定为“初诊患者[嗜酸性粒细胞绝对值]>2，需涂片镜检”。查看以往结果对照，第一次E%为6.5%，第二次E%为15.6%，本次分类23%，看来该患者嗜酸性粒细胞百分比成上升趋势。

单从数据上看似乎没什么问题，但仪器报警提示了“白细胞异常散点图”，那必须多看一眼了，遂拉下鼠标弹出其散点图（图1）。

图1 WDF散点图

图中显示中性粒细胞群和嗜酸性粒细胞群没有完全分开，很显然这个分类不可靠。于是对该标本进行推片复检。手工镜检分类竟然嗜酸性粒细胞只有2%。重新进行了人工复片，修正了结果。

是否工作就到此结束呢？当然不是，知其然还得知其所以然。那么是什么原因导致仪器对中性粒细胞和嗜酸性粒细胞的错误划分呢？

仔细查看镜下中性粒细胞的形态（图2），我们发现部分中性粒细胞胞浆中出现淡蓝色斑块状的类杜勒小体且胞浆内含有大量空泡，而这类蓝色的斑块较我们常见的杜勒小体要大。中性粒细胞胞浆内并无中毒颗粒，血小板也未见明显异常。

图2 血涂片瑞吉染色（10ⅹ100）

是不是这种类杜勒小体的改变而使其被误划分为嗜酸性粒细胞呢？首先我们来复习下Sysmex血球仪WDF通道分类的原理。

Sysmex血球仪WDF通道分类是根据前向散射光（FSC，反映细胞体积大小）、侧向荧光（SFL，反映细胞内核酸含量）和侧向散射光（SSC,反映胞浆内颗粒复杂程度）来共同决定细胞散点的位置。

而区分中性与嗜酸性粒细胞的主要是SSC的强度。很明显嗜酸性颗粒较中性颗粒大，折光性强，SSC信号强，因此两群细胞能很好的分开。

再回到本例，中性粒细胞胞浆出现这类大块蓝斑和空泡，有可能加大了胞浆内容物的复杂程度使其侧向散射光强度增大，SSC的信号更强，因此这类中性粒细胞被划分为嗜酸性粒细胞，导致嗜酸性粒细胞假性增高。

如此看来是不是中性粒细胞胞浆内颗粒复杂程度增加比如中毒颗粒等都会导致这类变化呢？显然不是，这种现象极其少见。要解开这个谜还得知道仪器本身的灵敏度设置问题。于是联系厂家工程师来帮我们解惑。

从工程师那里我们了解到，基于仪器设计的原理，当WDF通道中性粒细胞灵敏度参数NE-SSC、NE-WX、NE-WY、和NE-WZ达到某个阈值时，可能会发生嗜酸性粒细胞分类的假阳性。

为了防止这种不可靠的结果误传，当出现此类情况时，在仪器的action界面会出现“Confirmeosinophil”的报警提示，可以设置当出现此报警提示时，结果不传输到LIS里，强制审核者必须确认白细胞散点图是否正常，以达到拦截的目的。

如果我们将此报警信息设置为审核规则，将此规则导入Laboman里，通过LIS系统，便可起到审核拦截的作用。那么该患者前一次发出的报告中嗜酸性粒细胞分类为15.6%的结果是否可靠呢？

我们调出当天的散点图，发现同样存在两群细胞未分开的现象，显然这个结果是有问题的。为了避免再次发生此类的错误，我们在审核规则里增加了一条新的规则：当仪器出现“Confirmeosinophil”的报警提示，须推片镜检。

似乎这例散点图异常之谜已解，但真就完美收官了吗？我们仍然存在疑惑：是什么原因导致这名患者的中性粒细胞出现类杜勒小体的改变呢？

众所周知杜勒小体（Dohlebody）是中性粒细胞边缘出现的单个或多个淡蓝色的胞质包涵体。是一种非特异性反应性变化，多伴有中毒颗粒，是细胞严重毒性变的表现。常见于严重的感染，如肺炎、败血症和烧伤等，也见于使用生长因子治疗的患者。

而该患者的中性粒细胞除了这种类杜勒小体的改变并无中毒颗粒，查询其炎症指标均正常，也无巨大血小板，排除严重感染和May-Hegglin异常^[1-2]。在与患者经过一番沟通后我们发现，这名患者“不简单”。

该患者十年前患尿毒症，2011年行右肾移植术，术后一直服用他克莫司、泼尼松等抗排斥免疫抑制剂。2018年6月发生淋巴瘤肠浸润，行右半结肠切除术，2018年9月淋巴瘤脑转移，采取头部放疗。对照其以往血常规，2019年之前的血常规结果均未出现该变化。从2019年五月份开始，血常规散点图开始出现异常。

我们推测，该患者中性粒细胞的改变可能与长期服用免疫抑制剂或与其接受放射治疗引起的一种反应性的改变有关。国内也有报道在尿毒症患者的中性粒细胞胞浆内多见杜勒小体并不伴中毒颗粒的案例^[3]。后续我们将继续跟踪这名患者的血常规的变化。

从本案例中给我们的提示是：首先在审核报告的时候我们关注的不仅仅是数据，更重要的是“眼中的图，镜下的形，背后的生命”，尤其遇到散点图异常的必须推片镜检。其次，我们的审核规则建立后并非一劳永逸，而是需要在工作中进行周期性的验证和评价，不断完善^[4]。

工作中你总会遇到一个又一个的坑，而你总在填坑中不断进步。在审核报告单时我们不妨多看“她”一眼，也许就阻止了一张错误的报告从你眼皮子底下溜走。

【参考文献】

[1] 中华医学会检验医学分会血液学与体液学学组.血细胞分析报告规范化指南[J].中华检验医学杂志,2020 (6).

[2] 王青,宋颖,王剑飚，等.实用血细胞检验图谱[M].1版.上海科技技术出版社,2018.

[3] 袁挺,沈薇,应春妹.白细胞多见杜勒小体不伴中毒颗粒1例[J].临床检验杂志.2011(02).

[4] 续薇，李映潼，王学军，等.血液分析自动审核的周期性验证及其应用适宜性评价[J].中华检验医学杂志,2020 (10).

来源：检验医学