作者：刘洪芳
单位：横县妇幼保健院
又是忙碌的一天，眨眼就快到中午了。这时，张老师忽然对我们说：“今天的单快审完了，有一个很有趣的病例，不知道你们发现了没有？”张老师露出狡黠的目光，不动神色！“还不快去找。”
我和同学一愣，今天又有宝贝？于是立即坐到电脑面前，逐一查看当天审核过的报告。翻呀、翻呀翻，直到头晕脑胀也找不出个所以然，这时看到一个D二聚体单独升高的结果，如下表所示。
凝血4项结果
缩写 | 项目 | 结果 | 单位 | 参考值 |
PT | 凝血酶原时间 | 9.40 | S | 9-15 |
INR | 国际标准化比值 | 0.80 |
| 0.8-1.4 |
APTT | 活化部分凝血酶时间 | 31.80 | S | 23.00 -40.00 |
TT | 血浆凝血酶时间 | 12.20 | S | 9.00 -15.00 |
FIB | 纤维蛋白原 | 2.89 | g/L | 2.00 -5.00 |
DD | D2聚体 | 1250 | ng/ml | 0-450 |
“莫非……”于是马上屁颠屁颠去找老师。“老师，找到了，是这个D二聚体单独升高的吗？”只见张老师愣了一下，然后惊讶地发出一声，“啊？你说什么？什么D二聚体升高？继续看……”我！啊啊啊！赶紧一溜烟跑掉了。
马上继续查看其他检查结果，越看越似乎觉得不寻常。忽然，难道是……脑袋中闪过某一次老师的提问，有一次老师讲课时提到溶血性贫血、血小板减少、肾功能损害……于是赶紧逐一查看患者的其他实验室检查结果：病人贫血，血色素50g/l，血小板16×109/L，RDW-CV 0.27%，间接胆红素36.3，LDH 1247U/L，有溶血现象，尿素氮18.52mmol/l，有肾功能损害……还有什么好说的，赶紧镜检复核。
镜检可见红细胞大小不一，嗜多色性，可见盔盖形，角形，三角形，破碎红细胞所占比例6.5%，还可见小球形红细胞。这些细胞从哪里来？当外周血出现这些裂片红细胞时，要高度警惕！高度警惕！
张老师露出神秘的微笑，微微地点点头，“我为你点赞！”
血栓性血小板减少性紫癜（TTP）：是一种以微血管溶血性贫血，血小板减少性紫癜，神经系统异常，伴有不同程度的肾脏损伤，发热为主要临床表现的严重血栓性微血管病。其组织病理学检查发现，TTP患者微循环的微小动脉和毛细血管中有玻璃样酸性物质的形成，并证实这种病理变化是以血小板血栓形成为主。
TTP的发病机制：一系列研究揭示TTP的发病与血管性血友病因子剪切酶（ADAMTS13）有密切关系，因遗传性或获得性ADAMTS13缺乏，高分子量VWF不能被正常降解，导致微血管中大量血小板与血管内皮粘附，造成内皮损伤，血小板激活，微血管形成大量的血小板血栓。一方面，它消耗血小板导致继发性出血；另一方面，它使管腔狭窄，红细胞不能顺利通过，受到损伤破碎而导致微血管病变溶血。外周血涂片可见红细胞碎片增多，例如出现盔盖型、角形、三角形、小球形红细胞等。同时血小板血栓形成，可影响并累及器官的供血，导致器官功能障碍与损害。
【病例概况】
患者5天前无诱因下出现解浓茶样尿、乏力，伴胸闷、头晕，眼花、耳鸣、畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无四肢关节疼痛、皮疹，无呕血、黑便，无尿频、尿痛，无皮肤、牙龈出血等不适。1天前患者开始出现精神异常，表现为对答不切题、胡言乱语。
溶血性贫血，血小板减低，间接胆红素升高，精神障碍，肾功能损伤，发热，结合临床表现，有五联症！似乎，符合！高度怀疑TTP！
《血栓性血小板减少性性紫癜诊断与治疗专家共识》2012年版，认为TTP诊断需具备以下特点：①具备TTP临床表现如微血管病性溶血性贫血，血小板减少，神经精神症状三联症，和（或）五联症。②典型的血细胞计数变化或血生化改变：贫血，血小板计数明显减低，尤其是外周血中红细胞碎片显著增多（>1%），血清游离血红蛋白增高，乳酸脱氢酶明显增高，凝血功能检查基本正常。③血管性血友病因子剪切酶（ADAMTS13）活性显著降低，在特发性TTP中，常可检出ADAMTS13抑制物阳性，部分患者此项检查正常。④排除溶血尿毒综合征，弥散性血管内凝血（DIC），HELLP综合症，EVans综合征，紫癜等疾病。
《血液病诊断及疗效标准》（第4版），给出的TTP诊断标准为：
①初步诊断，存在微血管性溶血性贫血和血小板减少，且无其他解释的原因，可初步诊断TTP，如同时存在精神系统表现，肾脏损害和发热，进一步支持TTP，但并非诊断必需的。②确定诊断，血管性血友病因子剪切酶（ADAMTS13）活性显著降低<10%，或同时检出ADAMTS13抑制物，可诊断为TTP。
接着，我们进一步追踪患者外送的血管性血友病因子剪切酶（ADAMTS13）活性检测结果，结果回报小于5%。
综合以上实验室检查，结合临床表现，排除特发性血小板减少性紫癜，溶血尿毒综合征，弥散性血管内凝血，HELLP综合症，EVans综合征，紫癜等疾病，可以诊断患者为TTP。
《血栓性血小板减少性性紫癜诊断与治疗专家共识》2012年版提到：本病凶险，预后差，病程短，不及时治疗病死率达80%-90%。在诊断明确或高度怀疑本病时，不论轻型或重型都应尽快开展治疗，首选血浆置换治疗，其次可选用新鲜（冰冻）血浆输注和药物治疗，对高度疑似和确诊病例，输注血小板应十分谨慎，仅在出现危及生命的严重出血时，才考虑使用。
经两次血浆置换治疗后HB和PLT的变化：
日期 | 单位 | 1月23日
| 1月27日
| 1月28日
| 1月29日
| 1月31日
| 2月2日
|
HB | g/L | 50 | 67 | 76 | 88 | 88 | 88 |
PLT | 109/L | 16 | 74 | 98 | 116 | 126 | 118 |
1月26日，1月30日分别进行血浆置换 |
在判断TTP预后方面，作为一个短期预后指标，ADAMTS13的检测也有重要的临床意义。有严重ADAMTS13缺乏的患者，其TTP复发的危险性可增高30%，而没有严重缺乏者，其复发的危险性为9%。通过检测抗ADAMTS13抗体发现，抗ADAMTS13抗体阴性者，缓解率可达100%，死亡率几乎为零；而抗ADAMTS13抗体阳性者，缓解率为67%-84%，死亡率可达33%。因此，通过动态监测ADAMTS13，可有效地对TTP患者进行临床监测。
TTP病例虽然少见，但是如果我们用好显微镜推片镜检这一“看家本领”，对裂片红细胞的形态及其与TTP的联系掌握得更扎实，能及时、准确报告临床，是不是可以第一时间帮助临床筛查出TTP病例，也能促进临床早诊断早治疗呢？
