是心梗吗？拨云见日带你了解最真实的CK-MB

检验视界网 6701 2021-05-19

作者：龙银媛

指导：罗晓成

单位：南宁市第四人民医院

肌酸激酶（CK）广泛分布于体内需要大量能量供应的组织中，如心脏、肌肉以及脑等组织的细胞浆和线粒体中。是一个与细胞内能量运转、肌肉收缩、ATP再生有直接关系的重要能量调节酶，它可逆地催化肌酸与ATP之间的转磷酰基反应。

其同工酶CK-MB作为心梗的早期标志物，大部分存在于心肌细胞内，大幅度增高提示心肌损伤，对心梗患者早诊断早治疗有着重要的意义，在横纹肌溶解时CK-MB检测也可假性增高。

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的治疗方法。

那么，CK-MB报危急值，6年前行PCI手术，无肌肉损伤史，是不是心梗了呢？

案例经过

男性患者，49岁，因“咳嗽3个月，胸痛2天”入院。患者自述3个月前无明显诱因出现阵发性咳嗽，干咳为主，2天前出现左侧胸痛，呈刺痛，咳嗽加重。体重较之前减轻7.5kg。6年前因“心脏病”行冠脉支架植入术（PCI）治疗，有高血压史。检查结果：

2020-11-21胸部CT显示：1.肺部感染，两肺多发结节；2.主动脉及冠状动脉硬化; 3.两侧胸膜增厚；心电图：Q波异常；ST段改变。

案例分析

临床表现和实验室检查引起了医生对患者心梗的高度怀疑，从检验人的角度看，CK-MB属于CK同工酶的一种，本应小于CK，为什么会出现这种倒置情况呢？我们不得不查出其中的猫腻。

经过追查，标本无溶血、脂血，合格无误；仪器运行正常，无报警，试剂在稳定期内，反应曲线正常，质控在控，复查结果相符。那会不会是检测方法学的缺陷呢？先让我们来了解一下CK的组成及CK-MB的检测原理。

什么是CK？

CK是一个异二聚体，亚单位有M型（肌肉型）和B型（脑型），亚单位组成了CK-MB、CK-MM、CK-BB、CK-MiMi四种同工酶，其中CK-MiMi属于线粒体CK。正常人血清中绝大部分为CK-MM，CK-MB占少量，而CK-BB极少故可忽略。

CK的组成及分布如图：

什么是巨CK？

CK1：CK与免疫球蛋白（常为IgG，少数为IgA）形成复合物。

CK2：线粒体CK的低聚状态，较罕见。如图：

CK-MB的检测方法

我们科室检测CK-MB酶活性的方法为免疫抑制法，此方法是建立在忽略不计CK-BB的基础之上，用抗体抑制M亚基，使CK-MM完全失去活性、CK-MB失去一半活性，所测出的活性是CK-MB的一半，因此CK-MB活性应是测定结果的2倍，即测定结果乘以2为CK-MB活性结果。测得CK-MB酶活性结果=2CK-BB+CK-MB，结果偏高。如图：

了解了其组成和检测方法，那么导致CK-MB＞CK的原因有那些呢？在排除定标异常、失控、偶然误差等的情况下：

1.严重溶血、脂血

溶血标本中红细胞释放的腺苷激酶（ADK）能够直接与试剂发生类似反应而导致假性增高，本实验室用的是美康生物的CK-MB试剂，若用配套的日立和光试剂则能消除影响。

脂血则中的脂质能直接产生漫反射而导致假性增高，更换试剂也无法消除影响。

2.CK过高

当发生严重肌肉损伤、横纹肌溶解时，CK大幅度增高，试剂无法完全抑制M亚单位的活性而导致假性增高。

3.巨CK

当消化道肿瘤、免疫功能紊乱时,患者体内产生巨CK，巨CK的活性无法被抑制而误测得为CK-MB的活性，造成假性增高。

4.CK-BB增高

当发生脑梗时，大量CK-BB释放入血，大大增高了CK-MB的检测值。

本案例中，具体导致CK-MB＞CK的原因是什么呢？

首先我们考虑，心梗是否真的存在。2020-11-21急床边心电显示：Q波异常；ST段改变；实验室检查如图：

CK-MB为心梗早期标志物，4-6小时开始升高；12-24小时达到峰值；48-72小时恢复正常；48小时Ck-MB升高诊断AMI的敏感性和特异性均大于97%；72小时至2周内若再次出现CK-MB水平升高提示可能有再梗死发生。

TnI为心梗确诊标志物，4-8小时开始升高；12-24小时达峰值；7-10天恢复正常。

心梗发作一天后任一项的阳性或阴性均可确定诊断。

本案例中CK-MB一直处于危急值而TnI正常，排除心梗。因患者属于PCI术后，心梗高危因素多，予二级预防基础上加药物治疗以降低心肌耗养量，减轻心脏负荷。

那有没有可能是因为脑梗呢？脑部CT提示无脑实质损害。会不会是肿瘤呢？实验室检查如图：

实验室检查提示肝功能差，肿瘤标志物AFP不高、NSE（肺癌标志物）增高、胸腹部CT提示肝巨块肿瘤、肝硬化、双肺转移、胸水、腹水。最终诊断为肝癌，两肺转移瘤并右肺动脉栓塞，肝硬化PCI术后。

原来，是巨CK惹得祸……部分癌症患者免疫功能紊乱，癌细胞刺激产生的免疫球蛋白可与CK结合形成巨CK，因其活性不受抗CK-M单体抗体抑制，从而导致CK-MB结果偏高。另据报道，巨CK多发于血型为B型或O型的消化道肿瘤患者。

CK-MB与CK比值的临床应用：

①当CK＞200u/L，CK-MB/CK＜5％，考虑肌肉疾病；

②当CK＞200u/L，5％＜CK-MB/CK＜30％，急性心梗可能性大；

③当CK＞200u/L，30％＜CK-MB/CK＜100％，考虑有CK-BB或巨CK的存在；

④CK-MB/CK＞100％，则为方法学的缺陷忽略了CK-BB的异常增高，或者是消化道肿瘤导致的巨CK的出现，导致CK-MB假性增高。

纠正CK-MB假性增高的方法

1.琼脂糖凝胶电泳分析

可疑血清进行琼脂糖凝胶电泳结合荧光染色扫描分析，发现巨CK1位于CK-MM与CK-MB之间，巨CK2位于CK-MM的阴极侧。

2.热失活法

将可疑血清置45℃20min测定CK活性，发现CK-BB和CK-MB几乎完全失活，而巨CK不受影响。

3.免疫学结合电泳法

将可疑血清先与抗人IgG或IgA的抗血清进行混合，置4℃过夜，离心取上清液进行CK同工酶电泳。观察与Ig反应前后电泳区带的变化。巨CK2无任何变化，但巨CK1则不同。只要与相应的抗IgG或IgA抗血清发生反应后，原有的异常带减弱或消失，则提示巨CK1的存在，其形成与该免疫球蛋白有关。

4.免疫学测定

用FEIA或CLIA等技术直接测定CK-MB质量，观察有无非CK-MB存在。目前建议在急性心肌梗死的诊断中建议用肌钙蛋白如cTnI/cTnT，如用CK-MB则建议测定CK-MB质量（CK-MBmass），不要用免疫抑制法进行测定。

热失活法是较为简单方便的方法，在没有条件进行琼脂糖凝胶电泳分析、CK-MB质量测定时，可采用此方法，不受实验室条件限制。

总结

CK-MB＞CK，CK-MB的增高可能不能提示心肌的问题，但可以提示脑组织损伤、肿瘤等大量信息。所以，CK-MB＞CK提供的医疗信息远大于心肌损伤。作为检验僧的我们有义务把这些信息提供给临床大夫，以便更深入的诊疗。

【参考文献】

[1]涂植光.临床检验生物化学[M].北京：高等教育出版社，2006：68-72.

[2]李瑞，许召杰，赵鼎，宋银森.免疫抑制法检测患者血清CK-MB假性升高原因分析[J].实验与检验医学.2014，32（1）：61-63.

[3]庞丹凤，冯献光，林芝锋，罗元标.CK-MB/CK比值倒置56例CK-MB质量检测结果分析[J].临床合理用药.2012，04A:59-60

来源：检验医学网

【来源：检验视界网】

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