病例分享一例血培养阴性的多重感染、耐药的重症肺炎死亡病例讨论
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第一部分：病例描述
患者老年女性，67 岁，病程短，急性起病，因发热 2 天入院。
现病史：
2020-07-19 患者因食物堵塞气管 40 分钟送至我院急诊，予以气管插管、呼吸机辅助呼吸，胸部 CT 提示：两肺感染，伴部分肺实变，左侧腋窝增大淋巴结；痰培养：非白色念珠菌生长（1+），予以抗感染治疗。
2020-08-12 患者因再发热伴咳嗽、咳痰 2 天入院，痰培养：肺炎克雷伯氏菌肺炎型（耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌），真菌涂片（革兰染色）查见真菌孢子及菌丝。真菌 D-葡聚糖检测 155.45ug/l。予以雾化化痰、增强免疫力、抗感染、护胃、改善循环等对症治疗后患者症状缓解，予以办理出院。
2020-12-03 聚餐后出现发热，为 39.2℃，自行服退烧药后体温降至正常范围，次日再次出现发热，伴咳嗽、咳黄痰、乏力、意识不清，无胸闷、胸痛、心悸、呼吸困难。
既往史：
平素体健，否认急性传染病史，按规定接种疫苗，既往高血压 1 级病史，长期服用「复方血栓通胶囊」, 自述血压控制可。1998 年行子宫肌瘤切除术。2003 年在中大肿瘤医院诊断鼻咽癌，予放化疗后无复发，放化疗后视力、听力出现障碍。
2020-07-30 因误吸至肺部感染在我院行「胃造瘘术」，否认曾患肺、肾、内分泌等系统疾病，否认外伤、输血、过敏史。个人史、家族史无特殊。
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第二部分：常规检测结果、常规病原学检测结果
部分血常规、炎症指标及体温：
乳酸：12 月 19 日 Lac：5.6 mmol/l；12 月 27 日 Lac：4.0 mmol/l
部分肝肾功能检查指标：
影像学诊断：
2020-12-06 胸腹部 CT 示：1. 对比 2020-08-19CT 片，右肺下叶肺组织实变范围较前明显缩小，两肺多发感染，其中右肺上叶后段及下叶病灶较前稍减少，其余病灶较前增多、密度增高；主动脉硬化；左侧腋窝增大淋巴结同前；2. 扫及做肾囊肿可能。
2020-12-10 胸腹部 CT 示：1. 对比 2020-12-06CT 片，两肺感染，较前增多、密度增高、局部新发肺实变，建议治疗后复查；纵膈新发增大淋巴结；主动脉硬化；左侧腋窝增大淋巴较前缩小；两侧胸腔新见少量积液；2. 扫及左肾囊肿可能。
2020-12-12 胸腹平片：1. 双肺炎症，左肺上野病变较前进展；主动脉硬化，左膈抬高较前稍缓解；腹部卧位平片未见明显异常。
2020-12-15 胸腹平片：1. 对比 2020-12-12DR 片，双肺炎症，左肺中下野病变较前密度增高，双肺上野病灶较前密度稍减低，建议治疗后复查，主动脉硬化，左膈抬高较前稍缓解；3. 腹腔肠管多发积气，以结肠积气为主，请结合病史。
2020-12-19 胸腹平片：对比 2020-12-15DR 片，双肺炎症较前进展。
2020-12-24 胸腹平片：对比 2020-12-19DR 片，双肺炎症较前进展；主动脉硬化；胃管留置。
血培养、涂片：
2020-12.08：曲霉菌抗原指数：3.012；肺泡灌洗液：涂片：大量 G-杆菌。
2020-12.09：肺泡灌洗液：金葡菌（+）、大肠埃希菌（+）、肺炎克雷伯菌（+）。
2020-12.10：痰涂片：大量 G-杆菌。12.14：痰培养：肺炎克雷伯菌；痰涂片：大量 G+球菌。
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第三部分：mNGS检测
送检时机：考虑患者病程反复迁延，以高热、气促、休克为主要表现，痰涂片查见大量 G-杆菌，床旁纤支镜检查可见大量黄色浓痰，于 2020-12-10 送检 mNGS。
送检类型：肺泡灌洗液
送检次数：1 次
检出病原体、序列数、以及相对丰度：
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第四部分：鉴别诊断
肺结核：多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸，女性患者可有月经失调或者闭经等。X 线胸片可见病变多发在肺尖或者锁骨上下，密度不均，消散缓慢，且可形成空洞或者肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效。
登革热与流行性出血热：发热，全身浅表淋巴结肿大较常见，白细胞轻度减少，全身肌肉酸痛，特别四肢痛突出，部分患者出现皮疹，多对称分布。可行血清流行病学检查以确诊。
非感染性肺部浸润：如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞增多症和肺血管炎等。
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第五部分：治疗经过及预后
入院时初步诊断：1. 肺炎 2. 高血压 1 级 3. 鼻咽癌放化疗后
经验性用药：
2020-12-06 入院予以哌拉西林钠舒巴坦钠，但高热仍旧反复。
2020-12-07 患者精神很差，嗜睡状态，调整抗感染方案：哌拉西林舒巴坦钠更换为美罗培南粉针
治疗方案的调整，调整时间及调整后疗效：
2020-12-08 因检测出曲霉菌抗原指数：3.012；肺泡灌洗液：涂片：大量 G-杆菌，改为美罗培南+伏立康唑。
2020-12-09 患者出现血压下降，心率增快（147 次/分），血氧饱和度降低，考虑重症肺炎、呼吸衰竭、感染性休克，转科进一步抢救，同时抗感染药物更改为美罗培南+两性霉素 B
2020-12-10 患者嗜睡状态，呼吸及辅助呼吸，去甲肾维持，生命体征基本平稳，痰涂片可见大量 G-杆菌，床旁纤支镜检查可见支气管内大量黄色脓痰，予以万古霉素+美罗培南+两性霉素 B+丁胺卡那局部灌洗，患者体温仍为低热，但体温峰值较前明显下降，抗感染治疗有效。
2020-12.16 患者昨日血钠 167.00 mmol/l，双上肢轻度水肿，昨日胸片提示肺部渗出明显，予以 CRRT。
2020-12-18 患者三日内体温在正常范围，患者入院前曾有误吸史、肿瘤放化疗史，胃液涂片见真菌菌丝，现仍发热、便秘，考虑肠道菌群失调、真菌感染，经验性予以泊沙康唑抗真菌。考虑感染以阴性泛耐药菌为主，发热情况控制仍不满意，予停用万古霉素，调整美罗培南剂量（因耐药剂量调整）。患者体温开始持续性下降，考虑与 CRRT 有关，予先暂停 CRRT。
2020-12-23 昨日复查 TBil116.3umol/l，DBil92.6umol/l，呈上升趋势，不排除美平相关药物肝肾损伤，停美罗培南，调整为头孢哌酮钠舒巴坦钠+丁胺卡那，加强护肝。
2020-12-25 患者体温波动，间断性高热，12.24 号胸片示双肺渗出严重，炎症较前明显进展，远期预后差。
2020-12-26 患者双侧瞳孔不等大，对光反射消失。
2020-12-27 患者处于严重休克状态，考虑感染性、低容量性、心源性休克并存，生命体征难以维持，抢救无效死亡。
最终诊断：
1. 肺炎
2. 高血压 1 级
3. 鼻咽癌放化疗后
4. 肺炎克雷伯菌感染
5. 肠道真菌感染
6. 感染性休克
7. 应激性心肌病
8. 急性心力衰竭
9. 急性肾衰竭
10. 急性肝损伤
11. 上消化道出血
12. 高钠血症
13. 低蛋白血症
14.MODS
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案例总结
该患者反复发热，从血培养、痰培养以及肺泡灌洗液病原学检查中，提示金黄色葡萄球菌感、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌感染，送检 mNGS 后提示金黄色葡萄球菌感、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、鸟肠球菌、鼠李糖乳杆菌感染。
拓展▶
肺炎克雷伯氏菌是一种革兰氏阴性杆菌，克雷伯氏菌属的一种，可存在于人体上呼吸道和肠道，是临床分离及医院感染的重要致病菌之一，为条件致病菌，当机体免疫力下降时，可引起呼吸道、腹腔、泌尿系统感染、脑膜炎或败血症等，该菌非常容易变异，抗药性比较强。鼠李糖乳杆菌、鸟肠球菌都为条件致病菌，有文献报道可引起免疫功能低下者血流感染。
大肠埃希菌是人和动物肠道中的正常菌群，也是条件致病菌。金葡菌广泛存在于人皮肤、粘膜、肠道、呼吸道，乳腺中也有寄生，是人类化脓性感染常见病原菌，引起局部化脓性感染、败血症、脓毒血症等。
该患者既往鼻咽癌化疗，曾有误吸致肺部重度感染病史，考虑患者免疫功能较差，在治疗早期即予以了重要干预措施，mNGS 更确定了细菌感染的类型，证实该患者存在多细菌治病、多重耐药的诊断，在临床用药治疗上提供重要的参考依据。
患者免疫能力的低下、多重致病菌的感染、多重耐药以及多器官功能障碍，在临床上确实是一个非常棘手的问题，但这更体现出 mNGS 在指导临床用药上的意义是十分重要的，更加快速精准诊断病原菌，一方面有利于针对性用药，一方面一定程度上减少经验性用药可能带来的耐药情况的发生，同时也有利于病原体感染统计和流行病学调查的分析，为将来的检测和治疗提供更有意义的指向性。
编辑：骆秉涵
